楊天權(quán)

張君64歲，嗜煙酒40多年，退休后經(jīng)商，常赴宴，常酗酒，前些年因患胃癌而作胃根治切除術(shù)，但手術(shù)兩年半后胸片顯示左下肺有一結(jié)節(jié)狀陰影，疑及肺部轉(zhuǎn)移而作肺葉切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為腺癌，有關(guān)醫(yī)生認為系胃癌肺部轉(zhuǎn)移。后考慮到患者原有嗜煙史，左肺病灶為單發(fā)結(jié)節(jié)，而非多發(fā)結(jié)節(jié)，不能排除原發(fā)性肺腺癌的可能性，乃請病理科將胃及肺的兩次病理切片加以對照，結(jié)果證實為兩種不同的腺癌細胞，排除了胃癌晚期轉(zhuǎn)移至肺的可能。這位多原發(fā)性癌患者因此得到了積極有效的治療。

同一例患者在機體不同部位發(fā)生兩個以上不相連續(xù)的惡生腫瘤，其細胞形態(tài)各異者，稱之為多原發(fā)性癌，1889年國際醫(yī)學(xué)界首次報告兩處患不同性質(zhì)的惡性腫瘤的病例后，此類報告日益增多，至1976年已超過3萬例，其發(fā)生率有上升趨勢。這是由于癌癥治療水平不斷提高，患者的壽命有所延長，因而發(fā)生第二、三、四原發(fā)癌的機會增多。

多原發(fā)性癌的發(fā)病因素主要有：①遺傳因素：文獻報告本病有陽性家族史者約占26.6～30.4％，尤其是母親患乳腺癌，其女兒中27％發(fā)生乳腺癌，且好發(fā)多原發(fā)性癌。②易感性因素：有人統(tǒng)計，癌癥患者患第二原發(fā)癌是正常人患癌的11倍，第二原發(fā)癌再患第三原發(fā)癌的機率是癌癥患者患第二原發(fā)癌的2.2～10.89倍。由此可見，癌癥患者的易感性增加，患者本身免疫功能降低以及所用的化療等治療手段對免疫功能有所損傷，亦可能是患多原發(fā)癌的重要因素。③醫(yī)源性因素：放射治療接觸過量射線可引起白血病。在抗癌化療藥中，以烷化劑的致癌性較強，用之治療卵巢癌或多發(fā)性骨髓瘤皆可誘發(fā)急性白血病。若放療和化療并用，則危險性可進一步增加，④內(nèi)分泌因素：乳腺癌伴宮體癌者頗多，伴卵巢癌者次之；乳腺癌伴甲狀腺癌者亦較多見，⑤其他因素：煙酒是癌癥的同盟軍，嗜煙酒者患第一原發(fā)癌治愈后，出現(xiàn)第二原發(fā)癌的危險性比無煙酒嗜好者高，好發(fā)部位多見于上消化道和呼吸系統(tǒng)，本文開頭所述的張君即為典型病例。

弄清多發(fā)癌瘤是原發(fā)還是繼發(fā)之所以十分重要，一則是由于多原發(fā)癌的治療與第一原發(fā)癌相似，往往需要作根治性治療，而轉(zhuǎn)移性癌則往往作姑息性治療，二則是由于第一和第二原發(fā)癌間隔時間多在3年內(nèi)，多原發(fā)癌出現(xiàn)的時間往往是癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的階段，易于誤診，因此，必須正確鑒別之。其措施如下：①術(shù)前全面檢查，術(shù)中仔細探查。如食管癌并發(fā)上消化道其他部位的多原發(fā)癌，術(shù)前確診率僅在30％以下。因此，術(shù)前詳細體檢，聯(lián)合應(yīng)用x線、CT、內(nèi)窺鏡和細胞學(xué)等檢查，術(shù)中仔細探查，是降低多原發(fā)癌漏診率的重要措施。②了解癌癥轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律，據(jù)此可對多發(fā)癌灶作出初步判斷。如肺轉(zhuǎn)移性癌分為血行性和淋巴性轉(zhuǎn)移兩類。大量的粟粒性轉(zhuǎn)移病變，較多見于血供豐富的原發(fā)癌，如腎癌、甲狀腺癌和絨毛膜上皮癌。肺部轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為大小不一的結(jié)節(jié)狀陰影，通常呈圓形，密度均勻，邊界清楚，多先發(fā)生于下肺，以后逐漸侵及中、上肺，而先有的下肺結(jié)節(jié)則增大。③癌癥患者出現(xiàn)與第一原發(fā)癌部位不一致的表淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦應(yīng)考慮有多原發(fā)癌的可能。④若一位患者有兩次以上癌瘤的病理切片，應(yīng)仔細比較，慎重進行鑒別診斷，如本文開頭一例，就經(jīng)病理檢查證實為胃、肺雙原發(fā)癌。⑤加強對癌癥患者的隨診工作，宣傳防癌知識，注意提高患者的抗病能力，以預(yù)防多原發(fā)性癌的發(fā)生。