羅春燕　李　敏　丁瑾瑜　何智純　羅薇薇　吳維群　郁泉珍　冷培恩　陳　文　張　勘　劉雄鷹　張勝年

經(jīng)過了SARS的洗禮和第一輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃的有力推進(jìn)，上海市公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已經(jīng)形成規(guī)模。根據(jù)整體發(fā)展戰(zhàn)略，要進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生體系，軟件建設(shè)問題逐步突現(xiàn)。而人員隊(duì)伍的建設(shè)應(yīng)該是軟件建設(shè)當(dāng)中的重點(diǎn)。近年，關(guān)于公共衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)中存在的問題受到業(yè)內(nèi)管理層的關(guān)注，也是專業(yè)人員關(guān)心的熱點(diǎn)。但是目前尚無對上海市公共衛(wèi)生人員隊(duì)伍存在問題的系統(tǒng)性研究，更缺乏對根源的分析，使得公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍問題僅停留于主觀的、個(gè)別的認(rèn)識(shí)。

本研究的目的是通過分析上海市公共衛(wèi)生專業(yè)人員隊(duì)伍存在的問題和問題根源，為制訂本市公共衛(wèi)生人才發(fā)展策略提供依據(jù)。本研究的公共衛(wèi)生人員是指在公共衛(wèi)生專業(yè)防治機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事預(yù)防保健工作的專業(yè)技術(shù)人員。お

1對象和方法

1.1抽樣問卷調(diào)查

2005年6月，以分層隨機(jī)整群抽樣的方法，抽取上海市和區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)中專業(yè)技術(shù)人員1 019人進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容：被調(diào)查者基本情況，對從事公共衛(wèi)生工作的認(rèn)識(shí)及態(tài)度，對人才建設(shè)的認(rèn)知程度、滿意度，對單位人才建設(shè)狀況的評價(jià)和培訓(xùn)需求。課題組成員對回收的調(diào)查問卷逐項(xiàng)檢查核實(shí)，凡填寫完整率在95%以上者屬有效問卷。共回收有效調(diào)查表1 008張，有效率為98.9%。

1.2專家訪談

選取市、區(qū)縣衛(wèi)生局、市、區(qū)縣級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)從事疾病預(yù)防控制、預(yù)防保健或衛(wèi)生管理專業(yè)人員和行政管理者以及醫(yī)學(xué)院校從事公共衛(wèi)生教育的25位專家作為對象，進(jìn)行專題訪談和個(gè)別訪談。訪談內(nèi)容：上海在公共衛(wèi)生專業(yè)人才建設(shè)所開展的工作、取得的成效和經(jīng)驗(yàn)，目前上海公共衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀和人才建設(shè)的需求、存在困難和突出問題，造成這些困難和問題的根源，解決問題的對策和方法。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 13.0軟件對調(diào)查資料建立數(shù)據(jù)文件，由兩人分別獨(dú)立錄入全部數(shù)據(jù)，然后對2份數(shù)據(jù)文件進(jìn)行交叉比對，數(shù)據(jù)檢查無誤后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算各分類項(xiàng)目的人數(shù)、構(gòu)成比和均數(shù)以外，采用趨勢χ2 檢驗(yàn)對等級資料進(jìn)行分析。お

2結(jié)果

2.1公共衛(wèi)生人員隊(duì)伍存在的問題

2.1.1專家對公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍主要問題的認(rèn)識(shí)95.45%的專家認(rèn)為，目前我市公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍的主要問題為人員結(jié)構(gòu)不合理，90.91%的專家認(rèn)為是隊(duì)伍人員知識(shí)面窄，86.36%的專家認(rèn)為是學(xué)歷層次低和工作技能不完善。

2.1.2目前緊缺的人才在談到目前公共衛(wèi)生隊(duì)伍中最緊缺的人才時(shí)，100%專家認(rèn)為是高層次學(xué)科帶頭人（85.71%）、項(xiàng)目管理人才、宏觀管理型人才（57.14%）和社區(qū)公共衛(wèi)生護(hù)士（57.14%）。

2.1.3專業(yè)技術(shù)人員對本單位人才結(jié)構(gòu)的評價(jià)專業(yè)人員對本單位人才結(jié)構(gòu)（主要是學(xué)歷和職稱構(gòu)成）是否合理的看法不盡相同。認(rèn)為合理或不合理的人數(shù)都在50%左右。學(xué)歷越高、職稱越高的專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)為有缺陷和不合理的比例越高，學(xué)歷和職稱越低認(rèn)為合理或較合理的比例越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²_趨勢=9.462 ，P=0.002；│²_趨勢=10.385，P=0.001）

2.1.4專業(yè)技術(shù)人員對知識(shí)和技能培訓(xùn)的需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)專業(yè)技術(shù)人員最希望補(bǔ)充的前3位知識(shí)是心理學(xué)、統(tǒng)計(jì)流行病學(xué)和衛(wèi)生管理學(xué)，其他較重要的知識(shí)是臨床醫(yī)學(xué)及社會(huì)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)。專業(yè)技術(shù)人員最希望補(bǔ)充的前3位技能是應(yīng)急處置實(shí)際工作操作能力、計(jì)算機(jī)應(yīng)用和人際溝通技能。其他較重要的技能是公共管理、英語聽說讀寫和科學(xué)研究能力。

2.2專家對公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍存在問題產(chǎn)生原因的認(rèn)識(shí)

專家普遍認(rèn)為，比較重要的原因是（按照重要性排序）：歷史遺留問題沒有解決（90.91%）、政府相關(guān)部門的政策支持力度不夠（86.36%）、人才發(fā)展的舞臺(tái)不夠?qū)捄痛龅停?8.18%）。

2.3專家對人才建設(shè)困難的認(rèn)識(shí)

專家認(rèn)為，專業(yè)機(jī)構(gòu)的主要困難依次為：專業(yè)機(jī)構(gòu)的工作定位不明（73.33%）、資金保障不足（66.67%）、上海市的人才政策限制（60.00%）、單位中原有人員在大環(huán)境的影響下不思進(jìn)?。?3.33%）、上級行政部門或相關(guān)部門文件規(guī)定的限制、用人單位對人才引進(jìn)的自主權(quán)不夠。お

3討論

公共衛(wèi)生人員隊(duì)伍的建設(shè)與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和工作特點(diǎn)相互適應(yīng)，這是本次研究用于分析問題的基本依據(jù)。以疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為例，疾病預(yù)防控制人員隊(duì)伍需要完成疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)7項(xiàng)公共職能［1］，其發(fā)揮的作用又應(yīng)該與疾病預(yù)防控制工作的特點(diǎn)相適應(yīng)，即：① 疾病預(yù)防控制是公共衛(wèi)生的重要組成部分，最終目標(biāo)是促進(jìn)公眾健康，延長壽命；② 疾病預(yù)防控制的服務(wù)對象是全社會(huì)群體；③ 公共衛(wèi)生的實(shí)質(zhì)是公共事業(yè)管理，必須得到政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)法律法規(guī)的保障；④ 公共衛(wèi)生的實(shí)施涉及社會(huì)的各方面，需要多部門參與和醫(yī)防結(jié)合；⑤ 疾病預(yù)防控制事業(yè)的發(fā)展應(yīng)有經(jīng)受過良好教育和多學(xué)科背景的人員隊(duì)伍作為支撐。

本次研究結(jié)果顯示,目前我市公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍的主要問題為人員結(jié)構(gòu)不合理、隊(duì)伍人員知識(shí)面窄和工作技能不完善、城鄉(xiāng)分布不均和數(shù)量不足。我們將結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果對這些問題和產(chǎn)生的根源進(jìn)行分析。

3.1隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理

結(jié)構(gòu)的不合理主要體現(xiàn)在類型和層次的不合理。目前在公共衛(wèi)生系統(tǒng)最為緊缺的3類人才分別是專家型人才、綜合管理型人才和全科型人才。從公共衛(wèi)生體系內(nèi)的專業(yè)發(fā)展來看，與整合之前防治機(jī)構(gòu)的職能相比較，學(xué)科功能增加、工作方式更為復(fù)雜，這要求公共衛(wèi)生人員團(tuán)隊(duì)既要能夠開展常規(guī)業(yè)務(wù)又要能夠開展應(yīng)用性研究，并且能夠適應(yīng)不斷變化的防病形勢。從公共衛(wèi)生的服務(wù)對象來看，處于生命不同階段的人以及處在不同場所的人，對公共衛(wèi)生的服務(wù)的需求是不相同，并且往往是綜合性的，需要綜合措施進(jìn)行干預(yù)。所以，專家型人才要能夠體現(xiàn)所在領(lǐng)域的學(xué)術(shù)水平，引領(lǐng)學(xué)科的發(fā)展；綜合管理人才要能夠?qū)?nèi)進(jìn)行綜合管理、開展計(jì)劃和評估，對外能夠協(xié)調(diào)溝通、實(shí)施技術(shù)支持和宣傳推廣；全科型人才要能夠綜合實(shí)施公共衛(wèi)生的適宜技術(shù)。這3種類型人才的缺乏已經(jīng)成為公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要障礙之一。

人才層次的不合理性，目前用來分層次的主要是職稱、學(xué)歷和年齡。對年齡構(gòu)成較普遍看法是“中堅(jiān)力量缺乏現(xiàn)象”，即36~45歲年齡段的專業(yè)人員最少，以及“人才老化”現(xiàn)象，即46~55歲年齡段的專業(yè)人員最多。人才學(xué)理論認(rèn)為，中青年是人才創(chuàng)造或創(chuàng)新的最佳年齡區(qū)，是出成果的黃金時(shí)代。公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)隊(duì)伍中最佳年齡期專業(yè)人員數(shù)量少學(xué)歷低，必然造成創(chuàng)新潛能不足。學(xué)科的發(fā)展是要有積淀的，依靠老、中、青的共同努力，缺少了中堅(jiān)力量，對老一代的工作經(jīng)驗(yàn)和成果不能得到完整地傳承，對新一代不能很好地言傳身教，對事業(yè)的發(fā)展相當(dāng)不利。

3.2公共衛(wèi)生人員知識(shí)面窄和工作技能不完善

不論是專家還是專業(yè)人員都認(rèn)為，目前的人員隊(duì)伍存在的知識(shí)面窄和工作技能不完善的問題。專業(yè)人員認(rèn)識(shí)到自身需要補(bǔ)充包括心理、社會(huì)、管理、臨床、流行病與統(tǒng)計(jì)、溝通、外語在內(nèi)的諸多知識(shí)和技能。一個(gè)具體的公共衛(wèi)生工作崗位對人員要求是綜合性的。比如一個(gè)綜合管理崗位，不僅要求對公共衛(wèi)生工作的工作規(guī)律、常規(guī)知識(shí)有全面的認(rèn)識(shí)，還需要具備文字和口頭溝通的技巧，掌握政策和管理知識(shí)和技能，有時(shí)還需要社會(huì)、心理學(xué)方面的技能；再如一個(gè)專家崗位，不僅要求掌握學(xué)科理論基礎(chǔ)和開展科學(xué)研究，還要能夠?qū)唧w的問題進(jìn)行技術(shù)決策，需要能夠判斷具體措施操作的可行性和合理性，能夠預(yù)見技術(shù)的發(fā)展和更新，由于服務(wù)的對象是人群，也需要掌握一定的溝通技巧、有較高的外語水平。個(gè)人能力決定著團(tuán)隊(duì)能力、團(tuán)隊(duì)能力決定著機(jī)構(gòu)能力，個(gè)人能力不足是體系人才隊(duì)伍問題的源頭。

3.3公共衛(wèi)生人員隊(duì)伍存在城鄉(xiāng)分布不均和數(shù)量不足問題

人員隊(duì)伍城鄉(xiāng)分布不均和數(shù)量不足，影響到公共衛(wèi)生工作的覆蓋面和個(gè)性化服務(wù)的開展，最終影響公平性和效率。關(guān)于公平性的影響，可以體現(xiàn)為市區(qū)和農(nóng)村之間、市區(qū)社區(qū)之間、家庭與家庭之間所接受到的公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的不同。關(guān)于效率的影響，對于1個(gè)專業(yè)人員服務(wù)2778人的現(xiàn)狀，只能采取“廣種薄收”的工作方式，可預(yù)見其效果和效益應(yīng)不盡如人意。

3.4人員隊(duì)伍現(xiàn)存問題的根源

3.4.1隊(duì)伍建設(shè)滯后于機(jī)構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變90.91%的專家認(rèn)為，造成存在問題的原因是歷史遺留問題沒有解決。假定在機(jī)構(gòu)改革以前的人員隊(duì)伍與當(dāng)時(shí)的機(jī)構(gòu)功能是相互適應(yīng)的，在機(jī)構(gòu)和體系的職能轉(zhuǎn)變之后，原來的隊(duì)伍和人才培養(yǎng)的思路和方法，必然與現(xiàn)在和將來事業(yè)的發(fā)展不相適應(yīng)。人才建設(shè)是體系建設(shè)當(dāng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，有其自身的特點(diǎn)，“十年樹木，百年樹人”，相對于硬件建設(shè)、機(jī)構(gòu)的改革，人才建設(shè)是需要一個(gè)周期的，并且由于我國事業(yè)單位的人事制度的特點(diǎn)，不可能像國外的機(jī)構(gòu)允許有更多的人才流動(dòng)。因此，不可能在短時(shí)期內(nèi)對人才的結(jié)構(gòu)、層次有較大的調(diào)整?？梢哉J(rèn)為現(xiàn)在存在人才隊(duì)伍中的問題，是機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變的一個(gè)后續(xù)問題。解決人員隊(duì)伍的問題，既不能不考慮歷史的影響，也不能完全歸結(jié)于歷史的影響，要立足于現(xiàn)實(shí)展望未來，盡力營造人才隊(duì)伍建設(shè)的良好環(huán)境。

3.4.2尚未形成人員隊(duì)伍建設(shè)的良好環(huán)境①專業(yè)機(jī)構(gòu)定位不明確。人才隊(duì)伍的建設(shè)與機(jī)構(gòu)職能應(yīng)該是相互適應(yīng)。從公共衛(wèi)生專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來看，應(yīng)是執(zhí)行政府職能、保障社會(huì)公共衛(wèi)生安全的專業(yè)機(jī)構(gòu)，它提供的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的公共產(chǎn)品，其工作內(nèi)容和工作量是不能完全由市場來調(diào)節(jié)的，應(yīng)該由政府買單。73.33%的專家認(rèn)為，定位問題是人才建設(shè)的首要困難。在定位不明確的情況下就不能弄清哪些服務(wù)應(yīng)該由政府支付，數(shù)量又應(yīng)該是多少。因此，就存在機(jī)構(gòu)通過創(chuàng)收補(bǔ)充投入不足的現(xiàn)象，從一定程度上沖淡了政府職能的落實(shí)。對于創(chuàng)收職能剝離或開展收支兩條線的單位，如果政府投入不足，其人才隊(duì)伍建設(shè)將遇到更大的障礙。

②專業(yè)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)明顯不足、專業(yè)人員待遇偏低。66.67%的專家認(rèn)為，資金保障不足是人才建設(shè)所面臨的困難。隨著人們健康需求的日益增長，政府對公共衛(wèi)生工作提出了更高的要求，任務(wù)越來越重；同時(shí)隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工作的難度也越來越大，工作范圍不斷擴(kuò)大，業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)呈現(xiàn)較快的增長態(tài)勢，因此需要更多的經(jīng)費(fèi)投入。而目前資金的保障不足，公共衛(wèi)生事業(yè)得不到發(fā)展或發(fā)展緩慢，專業(yè)隊(duì)伍得到鍛煉和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少，事業(yè)發(fā)展沒有吸引力。同時(shí)，待遇偏低使得公共衛(wèi)生工作崗位在職業(yè)市場中缺少競爭力，高端人才不愿意進(jìn)入。從國際經(jīng)驗(yàn)看，人均年GDP超過5000美元后，人們對提高生活質(zhì)量的需求增加，加大公共衛(wèi)生投入是政府公共服務(wù)的主要職能，也是政府的責(zé)任。

③公共衛(wèi)生體系沒有符合自身工作特點(diǎn)的人才評定標(biāo)準(zhǔn)不利于各類人才的發(fā)展。目前的公共衛(wèi)生職稱系列針對預(yù)防醫(yī)學(xué)各專業(yè)設(shè)定的，著重評定專家型的人才。對于綜合管理型和全科型的人才的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也是參照專家型人才的標(biāo)準(zhǔn)，缺少符合其特點(diǎn)的職稱系列；公共衛(wèi)生的社會(huì)性等特征，需要從事公共衛(wèi)生工作專業(yè)人員應(yīng)是多學(xué)科背景，包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)專業(yè)畢業(yè)人員，而目前的職稱系列規(guī)定，這些人是不能參加公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的，即不能參與公共衛(wèi)生醫(yī)師職稱系列評審；這些規(guī)定均不符合公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，不利于吸引和留住各類人才。

④公共衛(wèi)生人員教育和培訓(xùn)機(jī)制與職能轉(zhuǎn)變不相適應(yīng)。公共衛(wèi)生人力資源的來源主要依靠醫(yī)學(xué)教育提供。目前本市在高校培養(yǎng)的公共衛(wèi)生專業(yè)學(xué)員主要為本科學(xué)歷。大多數(shù)專家認(rèn)為，現(xiàn)有的教學(xué)機(jī)制和模式與公共衛(wèi)生實(shí)際需求有教大的差距，新入行的大學(xué)畢業(yè)生需要培養(yǎng)較長一段時(shí)間才能擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的職責(zé)。在醫(yī)學(xué)院校的學(xué)歷培養(yǎng)中，醫(yī)學(xué)生過早分化，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣早期固化，對本專業(yè)以外與手段學(xué)習(xí)興趣缺乏。在以培養(yǎng)本科學(xué)歷的公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中，大多數(shù)專家和專業(yè)人員認(rèn)為，公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員所必須掌握的知識(shí)都在大學(xué)學(xué)歷教育課程中得以完成，而實(shí)際上許多必須的技能，如應(yīng)急處置、人際溝通等在課程中要么沒有設(shè)置，要么為選修課且學(xué)時(shí)和學(xué)分很少。這種教育培養(yǎng)上重理論輕實(shí)踐、重知識(shí)能力輕動(dòng)手能力的機(jī)制和教學(xué)目標(biāo)，導(dǎo)致了所培養(yǎng)學(xué)生在理論與實(shí)踐上的脫節(jié)，畢業(yè)后很難立刻適應(yīng)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的工作需要［2］。

各級醫(yī)院對新入行的臨床醫(yī)師有嚴(yán)格的臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范，采用輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、專科培訓(xùn)、確定導(dǎo)師制等方法，使住院醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后有條件成為合格的臨床醫(yī)師甚至專家［3］。與醫(yī)院對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)相比較，在公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)對專業(yè)人員并未建立規(guī)范化的崗位培訓(xùn)制度，缺少嚴(yán)格訓(xùn)練的氛圍，將會(huì)拉大原有的差距。同時(shí)，大多數(shù)公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人員缺少來自單位內(nèi)外的競爭壓力，缺乏繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，這將不利于人才的建設(shè)和單位的發(fā)展。お

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