沈瑞立

保險理賠有一定的游戲規(guī)則，認(rèn)為保險理賠難是因為不了解規(guī)則，或是在投保時沒有將相關(guān)條款研讀清楚，出了險后才想起上了保險，希望100%得到理賠自然是不現(xiàn)實的。

保險是轉(zhuǎn)移風(fēng)險，分?jǐn)倱p失的一種財務(wù)安排。真正出險了，每個投了保的人都希望能得到全額理賠。然而，實際理賠的結(jié)果往往與投保人的期望值有一定的差距，為什么會出現(xiàn)這種情況呢？我們以四個案例來加以說明，讓更多的人對保險合同及保險理賠有一個較為清晰的認(rèn)識。

險境一：地震造成的人員傷亡和財產(chǎn)損失

汶川大地震頃刻之間造成2000億元的損失，很多人都非常關(guān)心如果投保了人身保險和財產(chǎn)保險，保險公司會賠償嗎？

先說人身保險，在我國的人身保險合同的免責(zé)條款中明確將地震列為除外責(zé)任，也就是說因地震造成的人員傷亡不在理賠范圍。之所以將地震列為除外責(zé)任，是因為地震往往造成大范圍的人員傷亡，如果賠付會造成保險公司的經(jīng)營出現(xiàn)困難甚至倒閉，即使是中國人壽這樣的保險公司如果一次賠付上千億元，也同樣會出現(xiàn)嚴(yán)重的問題。

那為什么有些保險公司還會給予賠付呢？這涉及到通融賠付的概念。所謂通融賠付是指：雖然按合同條款無須賠付，但保險公司出于道義主動進(jìn)行賠付的行為。汶川地震應(yīng)該是通融賠付最好的例證，許多保險公司都啟動了通融賠付機制，只要能出具保單，均予以賠付。這也體現(xiàn)了保險公司的社會責(zé)任感。

再說說財產(chǎn)保險，財產(chǎn)保險的主險一般包括火災(zāi)和盜搶責(zé)任，地震屬于特約責(zé)任，投保人需要與保險公司進(jìn)行特別約定并單獨繳納一部分保費來承保地震責(zé)任。因此，當(dāng)發(fā)生地震并造成損失時，需要檢查保單中是否含有地震特約責(zé)任，如沒有則保險公司不予賠付。

險境二：發(fā)生意外誘發(fā)疾病

張先生是一家公司的技術(shù)人員，因單位離家比較近，平時都是騎車上下班。有一天在騎車回家的路上被一輛小公共刮倒，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。醫(yī)院檢驗結(jié)果表明，張先生的直接死亡原因是突發(fā)性心肌梗塞，也就是俗稱的“猝死”。張先生的家屬在整理遺物時發(fā)現(xiàn)死者生前投保了人身意外保險，便向保險公司提出索賠申請。保險公司經(jīng)過調(diào)查取證后發(fā)出了拒賠通知書。

此案的關(guān)鍵在于：人身意外保險承保的是因意外直接造成的傷殘和死亡，而張先生的死亡雖然是由意外事件造成的，但直接造成死亡的原因是突發(fā)心肌梗塞。如果張先生沒有突發(fā)心肌梗塞的身體誘因，僅僅是被刮倒，很可能只是一些皮外傷，經(jīng)過適當(dāng)治療很快就能痊愈，而不會導(dǎo)致死亡。

在保險實務(wù)中有一條原則叫近因原則，意思是當(dāng)一連串事件發(fā)生時，要判斷那一個事件是造成保險事故的最直接原因，那個事件就叫近因。在上述案例中，有三件相互關(guān)聯(lián)的事件：1、小公共刮倒張先生 2、因受到驚嚇突發(fā)心肌梗塞 3、張先生死亡而導(dǎo)致張先生死亡的直接原因是突發(fā)心肌梗塞，因此突發(fā)心肌梗塞是張先生死亡的近因。保險公司在理賠時會先確定近因，然后再根據(jù)近因的性質(zhì)來做出是否理賠的決定。如果張先生已投保重大疾病保險或壽險，則保險公司必須做出賠付。

險境三：家中水管爆裂淹及鄰居

2003年1月新世界家園20余家水暖管爆裂造成直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)萬元。如果您的家里出現(xiàn)這種情況，而且給鄰居造成了損失，保險公司會賠嗎？

一般情況下，如果您投保了家庭財產(chǎn)險并且附加了水暖管爆裂責(zé)任，保險公司會賠償由于您家中的水暖管爆裂給您自己的家庭所造成的經(jīng)濟(jì)損失，比如被水淹所造成的家電短路、室內(nèi)裝修受損等，但不賠付您給他人造成的損失。

如果您投保了住所第三者責(zé)任，保險公司會賠償由您給鄰居或其他第三者所造成的損失。

根據(jù)保險公司的賠付數(shù)據(jù)統(tǒng)計，水暖管爆裂是造成家庭財產(chǎn)損失發(fā)生頻率最高的風(fēng)險。而一旦發(fā)生水暖管爆裂，幾乎都會給自己和鄰居造成損失。投保責(zé)任齊全的家庭財產(chǎn)保險還是很有必要的。

險境四：發(fā)生醫(yī)療事故

兩年前，某工廠為單位所有職工投保了團(tuán)體意外傷害保險，每人保險金額２萬元，保險期限為１年。３個月后，該廠職工孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的時候，孫某某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使其復(fù)蘇后，孫某某一直處于腦缺氧狀態(tài)，一個星期后死亡。

醫(yī)療事故鑒定委員會對這一事故進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于醫(yī)療意外死亡。

事后，孫某某的家屬持醫(yī)院證明向保險公司提出索賠，保險公司以孫某某并非遭受意外傷害，屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。

那么，保險公司這樣處理究竟合理不合理呢？

孫某某施行手術(shù)是由于疾病，并非是因為意外傷害，而且做手術(shù)是經(jīng)過孫某某本人同意的，也就是說在手術(shù)之前孫某某就已經(jīng)知道手術(shù)存在著風(fēng)險。排除醫(yī)生在手術(shù)過程中存在過錯的情況，在手術(shù)過程中，孫某某出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停是醫(yī)生和孫某某事先都沒想到的，死亡確實屬于意外。雖然如此，孫某某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說，確實手術(shù)過程中有意外，但并不是意外傷害。所以，雖然被保險人死亡了，但并不能構(gòu)成意外傷害保險所負(fù)責(zé)的保險責(zé)任。

構(gòu)成意外傷害保險的保險責(zé)任必須具備三個必要條件：

被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害 這包括兩個方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實，而不是推測的；二是遭受意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限內(nèi)，如果意外傷害發(fā)生在保險期限開始之前，而死亡或傷殘發(fā)生在保險期限之內(nèi)，不構(gòu)成保險責(zé)任。

被保險人死亡或殘疾 這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。死亡有兩種，一是生理死亡，即已被證實的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因 該條件要求意外傷害與死亡或殘廢之間必須存在因果關(guān)系，否則不能構(gòu)成保險責(zé)任。這里的因果關(guān)系包括意外傷害是死亡或殘廢的直接原因、近因、誘因等三種情況。

構(gòu)成意外傷害保險的三個條件要同時具備，缺一不可。

因此，保險公司拒賠是有依據(jù)的。目前，還沒有專門以醫(yī)療事故為標(biāo)的的險種。但像醫(yī)生、律師、會計師這樣的特殊職業(yè)可以投保職業(yè)責(zé)任險，保險公司可以賠付由于職業(yè)疏忽所造成的損失，包括打官司的相關(guān)費用。

保險理賠有一定的游戲規(guī)則，認(rèn)為保險理賠難是因為不了解規(guī)則，或是在投保時沒有將相關(guān)條款研讀清楚，出了險后才想起上了保險，希望100%得到理賠自然是不現(xiàn)實的。希望投保人在制訂保險計劃時咨詢專業(yè)的壽險顧問或有職業(yè)資質(zhì)的理財規(guī)劃師，切實了解清楚各項保障的覆蓋范圍和保障額度以及相應(yīng)的免責(zé)條款，以免發(fā)生理賠時造成不必要的糾紛和心理失落感。

北京愛渡理財工作室首席理財顧問