陸志明

[摘要] 目的 探討胰腺良性腫瘤治療方法。方法 通過回顧我院12年收治的21例患者的臨床資料,結合相關文獻進行總結分析。結果 手術后平均住院13.8d。術后病理診斷有胰腺囊腫、胰島細胞瘤、黏液性囊腺瘤及漿液性囊腺瘤。胰瘺是術后主要的并發(fā)癥,經(jīng)通暢引流和應用敏感抗生素均未手術而治愈。結論 CT掃描對確立診斷以及可切除性的判斷有很大幫助。通過術中結扎主胰管、妥善處理胰腺創(chuàng)面及雙腔引流管沖洗引流等手段可以有效地降低胰瘺發(fā)生率及由此繼發(fā)的感染。

[關鍵詞] 胰腺良性腫瘤;診斷;治療;胰瘺

[中圖分類號] R735.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-118-02

胰腺的良性腫瘤在臨床上并不少見,近年來隨著人們生活水平的提高及健康意識的普及,以胰腺良性腫瘤而就診的患者似有增多的趨勢,值得引起外科醫(yī)師的重視。與胰腺癌不同,胰腺良性腫瘤若經(jīng)正確的外科治療往往能取得較好的治療效果?，F(xiàn)就我院近年收治的胰腺良性腫瘤做一回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料

1995年1月～2007年12月,我院手術治療的胰腺良性腫瘤病人21例。其中男6例,女15例;年齡26～79歲,中位年齡45歲。

1.2臨床表現(xiàn)

典型的低血糖癥表現(xiàn)3例,上腹、腰背部疼痛或上腹脹10例,體檢發(fā)現(xiàn)5例,黃疸1例。

1.3術前診斷

(1)影像學檢查:術前均行B超、CT檢查。螺旋CT掃描主要用于觀察腫瘤形態(tài)、大小、來源及其與周圍組織臟器毗鄰關系,以判斷腫塊的可切除性。(2)實驗室檢查:術前除常規(guī)檢查外均做血清腫瘤標記物(CA19-9、CA125、CEA)檢測。

1.4治療方法

均在充分的術前準備后,接受外科手術治療。5例行腫瘤切除術,8例行胰體尾脾切除術,1例行中段胰腺切除術,3例行胰十二指腸切除術,4例行胰腺囊腫空腸R-Y吻合內引流術。18例病人手術后應用了生長抑素(施他寧皮下注射24h微泵維持)。胰腺周圍術后常規(guī)放置引流管,術后1、5和7d常規(guī)檢測引流液淀粉酶含量。

2結果

術前血清腫瘤標記物CA19-9、CA125、CEA檢測,各項結果均為陰性。本組病例死亡1例,死于胰十二指腸切除術后多臟器功能衰竭。手術后平均住院13.8d。術后病理診斷:胰腺囊腫8例,胰島細胞瘤4例,黏液性囊腺瘤6例,漿液性囊腺瘤3例。胰瘺是術后主要的并發(fā)癥,判定是否發(fā)生胰瘺的標準是引流液淀粉酶含量達到血清淀粉酶正常含量的5倍。5例腫瘤切除術中3例發(fā)生胰瘺,8例胰體尾脾切除術中5例發(fā)生胰瘺。1例行中段胰腺切除術未發(fā)生胰瘺,3例行胰十二指腸切除術中2例發(fā)生胰瘺,4例行胰腺囊腫空腸R-Y吻合內引流術未發(fā)生胰瘺。10例發(fā)生胰瘺的患者有7例出現(xiàn)繼發(fā)的腹腔感染,行腹部CT明確診斷腹腔膿腫后,經(jīng)通暢引流和應用敏感抗生素均未手術而治愈。見表1。

3討論

除功能性胰島細胞瘤可出現(xiàn)典型的Whipple三聯(lián)征外,大多數(shù)胰腺良性腫瘤就診前常無特異性表現(xiàn),當腫塊壓迫或侵及鄰近器官或腫瘤囊內出血、感染時,才出現(xiàn)腹痛腹脹、腰背痛、發(fā)熱或黃疸等征象,其類型包括胰腺囊腫、胰島細胞瘤、胰腺囊腺瘤等。手術方式的選擇取決于腫瘤生長部位,術中對腫瘤良惡性的判斷,包括腫瘤包膜的完整與否,有無周圍組織、血管和器官的浸潤等。腫瘤位于胰頭部可行胰十二指腸切除術或保留幽門的胰十二指腸切除術;位于胰頸部可行胰腺中段切除術;體尾部腫瘤可行胰體尾切除,若腫瘤緊貼侵犯脾門或術中判斷為惡性可能大,則合并行脾臟切除;如果腫瘤體積較小、位置較表淺、包膜完整,可行單純腫瘤切除,但必須注意有無大胰管損傷及腫瘤殘留,防止術后產生胰漏及局部腫瘤復發(fā)等并發(fā)癥。

胰腺囊腺瘤是起源于胰腺導管上皮的腫瘤,臨床上也較為少見,約占全部胰腺囊性病變的10%～15%。1978年Compagno[1]將胰腺囊腺瘤分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤,前者一般不發(fā)生惡變,后者有惡變傾向,且瘤體較大,也可多發(fā),要求切除范圍相對要廣,根據(jù)腫瘤部位選擇胰十二指腸切除或胰體尾切除術。

胰腺A細胞主要分布在胰尾部,PP細胞主要分布在胰頭部,B細胞雖然均勻分布在胰腺的所有胰島細胞內,但是胰島細胞主要分布在胰尾部。正常胰腺組織的喪失往往會繼發(fā)胰腺外分泌和內分泌功能不全,所以對胰腺頸部和體部的良性腫瘤,脾胰體尾切除不是最佳的術式,能夠最大程度保留正常胰腺組織的胰腺中段切除術(central pancreatectomy)[2]是比較正確的選擇。具體術式為胰腺中部切除,頭側胰腺斷端縫合,尾側胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術。其優(yōu)勢在于:最大限度地保存了正常胰腺組織,避免了遠期胰腺外分泌和內分泌功能不全;保留了脾臟,從而避免了嚴重感染、血栓形成和免疫功能低下等并發(fā)癥;保留膽道和胃腸道正常的解剖關系,避免了術后營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥[3]。本組1例采用了該術式,效果良好,術后未出現(xiàn)糖耐量降低和糖尿病。而8例胰體尾脾切除術患者術后均出現(xiàn)了不同程度的血糖升高。

胰瘺是胰腺手術后主要的并發(fā)癥。胰瘺的診斷標準目前還沒有統(tǒng)一的規(guī)定,Miedema等[4]認為胰腺周圍引流液的淀粉酶含量達到血清淀粉酶正常濃度的5倍即可診斷為胰瘺。分析胰瘺原因:(1)胰體尾切除術中胰頭側斷端主胰管結扎縫合不確切。(2)胰十二指腸切除術和中段胰腺切除術中胰腸吻合口發(fā)生的胰瘺。為防止和減少胰瘺發(fā)生率可以采取以下措施:①行單純腫瘤切除術時要緊貼包膜切除腫瘤,仔細結扎進出的小胰管分支;②胰體尾切除要解剖分離出主胰管并結扎縫合胰腺頭側的主胰管,創(chuàng)面縫合勿過密過緊,可覆蓋大網(wǎng)膜;③胰頭十二指腸切除術,可采用主胰管置支架管經(jīng)空腸由腹壁引出胰液;④術后應用生長抑素以減少胰腺分泌。由胰瘺繼發(fā)的感染也較常見,臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱及膿毒血癥,原因是胰液引流不充分導致的組織壞死繼發(fā)感染。防治措施:(1)保持引流管通暢,可術中放置雙腔引流管,若術后明確胰瘺發(fā)生則可行負壓沖洗主動吸引引流。(2)引流液細菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗,選擇敏感抗生素全身應用。

[參考文獻]

[1] Compagno J. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent m alignancy (cystadenocarcinoma and cystadenoma)[J]. Am J Clin Pathol,1978,69(6):573-580.

[2] 董明,周建平,李昱驥,等. 胰腺中部切除手術技巧[J]. 中國實用外科雜志,2006,26(9):708-709.

[3] 周建平,董明,孔凡民,等.中段胰腺切除術治療4例胰腺頸體部良性腫瘤[J].中國普通外科雜志,2006,15(6):464-465.

[4] Miedema BW, Sarr MG, VAN Heerden JA, et a1. Complications following pancreaticoduodenectomy:current management[J]. Arch Surg,1992,127:945-950.

(收稿日期:2009-11-06)