療案的質(zhì)量管理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 韓 峰

療案的質(zhì)量管理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 韓 峰

療養(yǎng)檔案（以下簡稱療案）是療養(yǎng)過程中診療文字記錄的總稱。療案是進行療養(yǎng)統(tǒng)計、臨床經(jīng)驗總結(jié)、療養(yǎng)學(xué)研究和管理的重要資料，在教學(xué)、法律、健康評價和疾病預(yù)測等方面也有獨特作用，它直接反映療養(yǎng)院的療養(yǎng)質(zhì)量和技術(shù)水平。近年來，隨著療養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展，人們已經(jīng)逐步開始重視療案質(zhì)量。但和病案相比，療案的質(zhì)量管理仍存在較大差距。因此，如何加強療案管理，提高療案質(zhì)量，成為值得研究和探討的問題。

1 建立管理網(wǎng)絡(luò)

1.1 建立療案管理委員會 療養(yǎng)院應(yīng)以療養(yǎng)員為中心，樹立科學(xué)發(fā)展理念，重視療養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量，加強療案管理工作。要健全療案管理委員會，由院長和業(yè)務(wù)副院長分別擔任主任委員和副主任委員，機關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和各療養(yǎng)科主任為委員。療案管理委員會實行每季度例會制度，定期對全院的療案質(zhì)量管理工作進行研究和決策。

1.2 建立專職質(zhì)控管理機構(gòu) 有條件的療養(yǎng)院可建立質(zhì)量控制科，作為療案管理委員會的常設(shè)機構(gòu)；條件不具備的可設(shè)立專門的質(zhì)控辦公室，具體負責全院療案質(zhì)量管理工作的計劃、組織、實施、檢查和總結(jié)，組織療案質(zhì)量教育和培訓(xùn)。

1.3 建立科室療案質(zhì)控小組 在各療養(yǎng)科建立以科主任為組長的療案質(zhì)控小組，落實療案質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并根據(jù)科室實際情況制定本科質(zhì)量控制措施。

2 健全規(guī)章制度

我軍1999年出版的《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》作為全軍療養(yǎng)工作的法規(guī)性文件，首次將“療案書寫與管理常規(guī)”單列一章，對療案書寫、質(zhì)量評定、整理、保管和使用均作出了明確規(guī)定，為療養(yǎng)院療案管理提供了法律依據(jù)，促進了療案質(zhì)量的不斷提升。各療養(yǎng)院可結(jié)合自身療養(yǎng)質(zhì)量管理的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，吸收行業(yè)最新研究成果，進一步完善和細化有關(guān)的規(guī)章制度，提高科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性，尤其要注重研究信息化條件下療案管理的新情況、新問題和新特點，實施全員、全過程、持續(xù)化管理，促進療案質(zhì)量和管理水平的穩(wěn)步提升。

3 優(yōu)化質(zhì)控流程

3.1 重視在院療案監(jiān)控 從管理工作的實踐來看，療養(yǎng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理顯得尤為重要。因為療養(yǎng)員一旦出院、療案一旦生成，許多信息已無法進行核實、修正，將直接影響療養(yǎng)統(tǒng)計的真實性和準確性。因此，應(yīng)逐步將工作重心轉(zhuǎn)移到在院療案的監(jiān)控。質(zhì)檢專職人員要定期下科室對運行中的療案進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋科室和有關(guān)責任人，努力將質(zhì)量缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。特別是在電子療案逐漸推廣的今天，運用信息化手段進行實施監(jiān)控在院療案勢在必行，能夠節(jié)省人力、物力，提高監(jiān)控的即時性。

3.2 狠抓終末療案質(zhì)檢 建立療案終末檢查制度，根據(jù)具體工作量的不同，選派2～4名有一定療養(yǎng)臨床經(jīng)驗的高年資醫(yī)師擔任質(zhì)檢專家，由質(zhì)控科或質(zhì)控辦公室直接組織實施，對出院歸檔療案進行抽檢，每月匯總檢查出的主要問題，并向機關(guān)和科室反饋。

3.3 強調(diào)科室療案自檢 療養(yǎng)科主任（或主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師要充分利用巡診、查房、療案討論、會診、療案出院審簽等時機，對下級醫(yī)師療案書寫進行訓(xùn)練和檢查。尤其對實習醫(yī)師及新調(diào)入醫(yī)師，應(yīng)及時組織療案書寫的培訓(xùn)、學(xué)習和講座，通過傳、幫、帶，使其盡快熟悉療養(yǎng)院特點和掌握療案書寫的要領(lǐng)。

4 注重持續(xù)改進

要將療案質(zhì)量納入績效管理，落實責任追究制，實行獎優(yōu)罰劣，并記入個人技術(shù)檔案，與立功受獎、職稱晉升等切身利益掛鉤。要運用多種形式，通過不同渠道，堅持對醫(yī)務(wù)人員進行服務(wù)意識和精品意識教育，牢固樹立“質(zhì)量第一”的理念，變被動受檢為主動自控。療養(yǎng)院每半年或一年對出院療案要進行一次全面檢查評比，通過舉辦療案點評或療案展覽，組織醫(yī)務(wù)人員觀摩學(xué)習。總之，通過種種有效措施，促進療案質(zhì)量的持續(xù)改進，切實提高療案的內(nèi)涵質(zhì)量。

2007-11-08）

1005-619X（2009）01-0024-01