腎移植術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性肺炎8例護(hù)理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 盛 莉 張君睿 王冬梅

腎移植術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性肺炎8例護(hù)理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 盛 莉 張君睿 王冬梅

目的 分析腎移植術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性肺炎的病情監(jiān)測與護(hù)理。方法 對8例腎移植術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性肺炎的患者在護(hù)理過程中，加強(qiáng)對呼吸、體溫、氧流量、血氧飽和度、腎功能、皮膚等各項指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測和藥物輸注護(hù)理（藥物輸入速度、方式、通路，確保藥物輸注穩(wěn)定和療效）。結(jié)果 本組8例均治愈出院，無其他后遺癥。結(jié)論 應(yīng)用激素類及抗病毒藥物是治療間質(zhì)性肺炎的重要手段。盡快糾正呼吸困難及高熱癥狀，提高患者機(jī)體免疫力，消除潛在感染危險是護(hù)理的重點(diǎn)。

腎移植；間質(zhì)性肺炎；病情監(jiān)測；護(hù)理

間質(zhì)性肺炎是指肺的間質(zhì)組織發(fā)生炎癥，本病起病通常急驟，最為常見的癥狀為發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難。由于間質(zhì)水腫，肺泡內(nèi)與血液內(nèi)氧氣和二氧化碳的交換受到影響，因而血?dú)夥治鲲@示動脈低氧血癥與高二氧化碳血癥，肺功能檢查顯示彌散能力降低及限制性肺病變，X線片表現(xiàn)為肺彌漫性間質(zhì)性病變及肺底片狀浸潤。腎移植術(shù)后患者由于應(yīng)用免疫抑制劑，抵抗力降低，容易因巨細(xì)胞病毒感染而并發(fā)間質(zhì)性肺炎，若不及時救治會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥乃至死亡。我科于2006年1～11月共發(fā)生腎移植術(shù)后間質(zhì)性肺炎8例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者8例，其中男性7例，女性1例；年齡在 26～54歲之間，平均年齡 35歲。臨床癥狀均有高熱，體溫波動在38℃～39.8℃之間。均有不同程度的呼吸困難。腎移植術(shù)后最短時間為4月，最長時間為2年。8例患者經(jīng)治療護(hù)理后均治愈出院。

2 治療方法

目前采用前期經(jīng)驗性治療和后期降階梯性治療方案。

2.1 前期經(jīng)驗性治療 對入院時一般情況較差的患者，在不明確致病菌之前，根據(jù)經(jīng)驗采取抗特異性細(xì)菌、抗病毒、抗真菌、抗原蟲等四聯(lián)療法，先用廣譜抗生素、抗病毒藥，同時給予患者環(huán)孢素減量，驍悉視病情減量，患者停服強(qiáng)的松。

2.2 后期降階梯性治療 根據(jù)病情恢復(fù)情況、移植腎功能狀態(tài)、復(fù)查胸片觀察病灶吸收進(jìn)展、病原菌學(xué)及其藥敏學(xué)檢查等，及時撤換聯(lián)合的廣譜藥物，重點(diǎn)選用單一高敏抗生素。加大SMZ劑量，糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予充分營養(yǎng)支持，改善肺間質(zhì)炎變，應(yīng)用利尿劑，應(yīng)用激素改善肺水腫，連續(xù)多次培養(yǎng)陰性和胸片提示病灶已明顯吸收者，在感染控制1～2周后及時增加Aza/MMF的用量，待病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)血藥濃度調(diào)節(jié)CSA劑量，恢復(fù)強(qiáng)的松劑量。

3 病情監(jiān)測

3.1 特殊藥物治療的目的 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療是為了消除肺水腫，減少間質(zhì)滲出，減輕肺間質(zhì)纖維化。使用抗病毒藥物治療是因為腎移植術(shù)后患者服用免疫劑后自身免疫力低下，易被各種病毒感染尤其是巨細(xì)胞病毒感染而導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，因此，加用抗病毒藥物以控制病情。

3.2 呼吸監(jiān)測 監(jiān)測患者神志、自主呼吸頻率（是反映病情變化的一個敏感指標(biāo)）、胸廓運(yùn)動、心率、血壓、口唇和甲床紫紺、球結(jié)膜水腫以及雙肺的呼吸音是否正常等。

3.3 體溫監(jiān)測 定時測量體溫，一般測量4次/d，高熱時應(yīng)每4 h測量1次，待體溫恢復(fù)37℃。53 d后改為1次/d測量。注意觀察發(fā)熱的時間、程度及經(jīng)過，異常情況要及時報告醫(yī)生給予對癥處理。

3.4 血氧飽和度監(jiān)測 血氧飽和度反映了病人的呼吸功能，并在一定程度上反映動脈血氧的變化，常規(guī)應(yīng)用脈搏血氧飽和度監(jiān)測，可為臨床觀察病情變化提供有意義的依據(jù)。對于呼吸嚴(yán)重困難的患者，給予持續(xù)高流量面罩吸氧法，調(diào)節(jié)氧流量6～8 L/min。待患者缺氧癥狀有所改善、血氧飽和度達(dá)到95%以上、患者訴呼吸困難好轉(zhuǎn)后改為持續(xù)低流量吸氧或間斷低流量吸氧。在患者吸氧期間，要觀察患者氧療的效果及副作用，防止出現(xiàn)氧中毒或肺不張等并發(fā)癥。保持呼吸道的濕化，以防呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠不易咳出。

3.5 腎功能監(jiān)測 尿量的多少是反映腎功能好壞的重要指標(biāo)，在臨床護(hù)理中我們準(zhǔn)確記錄患者24 h尿量，并定期抽血進(jìn)行肌酐、尿素氮的檢測，留取尿常規(guī)標(biāo)本。對于肌酐、尿素氮有增高，尿常規(guī)中發(fā)現(xiàn)尿蛋白的患者及時行彩超，了解移植腎血流等情況，看有無急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，如有異常及時給予對癥處理。

3.6 皮膚及其他監(jiān)測 在患者退熱期，隨時揩干全身汗液，更換浸濕的床單及被服，保持患者皮膚的清潔及干燥，防止受涼，協(xié)助改變體位，防止病人出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥。此外，患者應(yīng)用激素治療易誘發(fā)各種感染，因此一定要加強(qiáng)患者的皮膚及口腔護(hù)理。對于持續(xù)高熱者，病人本身免疫力低下，加之高熱唾液分泌減少，易出現(xiàn)口腔感染，因此在患者晨起、睡前及餐后督促及協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔。

4 護(hù)理

4.1 高熱的護(hù)理 降低體溫可選用物理或藥物降溫方法。物理降溫常采用溫水、酒精擦浴或使用冰袋放于大血管分布處來達(dá)到降溫目的，藥物降溫則是通過機(jī)體的蒸發(fā)散熱達(dá)到降溫目的，但無論使用何種方法，都要注意防止降溫過快病人出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，行降溫措施30 min后應(yīng)再次測量體溫。

4.2 用藥護(hù)理

4.2.1 根據(jù)病情需要確定藥物輸入順序 因間質(zhì)性肺炎患者應(yīng)用抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌、抗原蟲等療法，根據(jù)患者病情需要及藥物體內(nèi)代謝時間合理安排輸液順序，對于甲強(qiáng)龍等沖擊療法的藥物，給予全速輸入以達(dá)到藥效。對于抗病毒藥物，嚴(yán)格按12 h間隔給藥。

4.2.2 根據(jù)藥物輸注需要及患者自身血管情況選擇合適的置針方法 因患者連續(xù)輸液，每日早晚兩次扎針，血管易被破壞，可根據(jù)藥物輸注需要及患者自身血管情況留置套管針，在留置套管針期間要做好體表留置針的護(hù)理，防止感染、凝血、脫落，給患者增加痛苦。此外，有一部分患者從心理上無法接受留置針，經(jīng)解釋無效后給予頭皮針輸液，從遠(yuǎn)端開始扎針，加強(qiáng)血管保護(hù)。

4.2.3 血管通路的護(hù)理 在患者輸液期間，定時巡視病房，查看液體有無外滲等情況，如有異常，及時給予處理。對于使用靜脈留置針的患者，我們每次在輸液開始前使用注射器回抽檢查回血情況。輸液完畢后我科選擇的封管方式有兩種：一種是使用傳統(tǒng)的肝素液進(jìn)行封管，間隔12 h封管1次，專設(shè)登記封管時間、液路情況、操作護(hù)士的記錄本。另一種是使用可來福接頭瞬間正壓封管，因可來福接頭不需要在病人體內(nèi)注入肝素液，尤其適用于凝血機(jī)制差的患者。但應(yīng)注意最后一組液體如為高滲出溶液必須要用等滲鹽水沖管。

4.2.4 激素治療后的護(hù)理 病人多使用甲基強(qiáng)的松龍等糖皮質(zhì)激素做為治療手段。由于患者本身免疫力低下，使用激素后增加了潛在感染的危險性。為此，我們加強(qiáng)了消毒隔離措施，讓患者獨(dú)居一個病室，房間紫外線照射空氣消毒2次/d，40 min/次。限制人員探視，減少人員出入，加強(qiáng)患者肺部管理。 鼓勵患者多咳嗽、咳痰，若痰液黏稠，給予超聲霧化吸入2次/d，定時協(xié)助患者翻身叩背促進(jìn)排痰，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳痰訓(xùn)練；遵醫(yī)囑使用有效的抗生素預(yù)防繼發(fā)感染；做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)患者的個人清潔衛(wèi)生。

4.3 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵病人多飲水，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分并促進(jìn)代謝。

4.4 心理護(hù)理 腎移植術(shù)后再次感染間質(zhì)性肺炎的患者屬于特殊人群，由于患者剛剛花費(fèi)大筆費(fèi)用完成腎臟移植，正滿懷信心的迎接新生命的到來，再次患病心理難以承受，認(rèn)為命運(yùn)不公，再加之病情急驟，癥狀較重，患者往往急燥甚至于產(chǎn)生悲觀厭世的情緒。針對患者的心理特點(diǎn)，我們在完成患者的搶救護(hù)理工作的同時及時對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多巡視病房，鼓勵病人傾訴心中想法，針對病人的個體情況制定護(hù)理計劃，進(jìn)行有效的健康教育宣教。根據(jù)病人的癥狀制定適合的護(hù)理措施，對于患者的積極配合給予肯定，切實做好家屬的解釋工作，使病人在治療的過程中感受到親情的溫暖，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

5 討論

通過對8例腎移植術(shù)后間質(zhì)性肺炎患者的護(hù)理，使我們深刻認(rèn)識到腎移植術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性肺炎患者病情監(jiān)測與護(hù)理的重要。盡快糾正患者呼吸困難及高熱癥狀，消除潛在感染危險是護(hù)理的重點(diǎn)，在護(hù)理過程中，加強(qiáng)對呼吸、體溫、血氧飽和度、腎功能等各項指標(biāo)的監(jiān)測及藥物合理輸入是護(hù)理的關(guān)鍵。此外，在作出院指導(dǎo)時一定要告知患者做好自我保健，避免到公共場所或與有感染的病人接觸；患者一旦出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，應(yīng)及時就診，防止病情進(jìn)一步加重。在臨床護(hù)理中，護(hù)士一定要具有高度的責(zé)任心，豐富的臨床經(jīng)驗和扎實全面的業(yè)務(wù)知識，只有這樣，病人的生命才會在我們的手中得以延續(xù)。

1005-619X（2009）01-0047-02

2007-10-26）