510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 張玉銀 吳運輝

永久性植物生存狀態(tài)15年患者的臨床護(hù)理

510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 張玉銀 吳運輝

1 病案介紹

患者男性，38歲，1993年8月因重型顱腦外傷在外院先后行2次開顱手術(shù)治療，術(shù)后患者一直處于無意識狀態(tài)，在外院先后行藥物、高壓氧、電刺激及其他對癥支持治療1年余，而后轉(zhuǎn)入我院康復(fù)治療，病人一直處于植物狀態(tài)。入院后特殊臨床表現(xiàn)：①患者經(jīng)常出現(xiàn)肢體抽搐樣癲癇發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，能自行緩解，發(fā)作頻率為每天數(shù)次或數(shù)天1次，抽搐癥狀亦時輕時重，癲癇發(fā)作頻繁時可出現(xiàn)高熱癥狀，體溫達(dá)39.5℃左右，此時查血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)可升至20× 109/L，身體無明顯感染跡象，經(jīng)物理降溫處理后，體溫很快恢復(fù)正常，隨即復(fù)查血常規(guī)亦恢復(fù)正常。②體溫隨季節(jié)變化有所波動，炎熱的夏天時有低熱癥狀（37℃～37.7℃），寒冷的冬天則體溫偏低（34.5℃～36℃），每次持續(xù)2 d左右，經(jīng)多項保暖增溫措施，體溫才逐漸回升至36℃左右。③四肢表淺血管數(shù)量明顯減少、變細(xì)，管壁變脆，難于抽血檢查或進(jìn)行靜脈輸液治療。④肢體遠(yuǎn)端皮膚冰涼。15年來因護(hù)理得當(dāng)，未見明顯肺部感染及泌尿系感染，全身皮膚完好，未發(fā)生褥瘡。

2 護(hù)理

2.1 康復(fù)護(hù)理 ①因患者常有短暫癲癇發(fā)作，給予卡馬西平、丙戊酸鎂等抗癲癇藥物治療。②鼻飼飲食：主要為混合奶，并每天補(bǔ)充菜湯、果汁等富含維生素食物。定期給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和輸注脂肪乳、氨基酸、白蛋白等。③每天針灸（頭針和體針）、按摩等，幫助患者改善腦部和軀體血液循環(huán)、腦電和肌電活動，促進(jìn)意識恢復(fù)和預(yù)防肌肉萎縮。④視聽覺刺激：說與看同時并用，語言和手勢可以幫助患者意識覺醒，熒屏感光刺激和音樂療法能助患者視覺和聽覺的恢復(fù)。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 ①眼部護(hù)理：雙眼因閉合功能差而出現(xiàn)過角膜炎、球結(jié)膜炎，因而在護(hù)理中注意用眼藥水濕潤保護(hù)雙眼，預(yù)防感染。②口腔、鼻孔護(hù)理：口腔和鼻孔是外部病菌進(jìn)入體內(nèi)的通道，昏迷的患者口腔炎癥和鼻腔的分泌物常?？蓪?dǎo)致肺部感染，我們加強(qiáng)了護(hù)理從而防止了肺部感染的發(fā)生。③長期植物狀態(tài)患者防止褥瘡形成是重點，定時翻身、按摩被壓肢體、保持皮膚清潔干燥、勤換衣褲和墊褥平整、軟硬適度是預(yù)防的有效方法。④肺部護(hù)理是預(yù)防肺部感染、吸入性肺炎的關(guān)鍵，經(jīng)常側(cè)身拍背或霧化吸入后拍背可幫助患者將痰排出。⑤便秘和泌尿系統(tǒng)的護(hù)理是維系患者消化通道、防止泌尿系逆行感染的具體護(hù)理工作。⑥護(hù)理時注意軀干和四肢的溫度變化，能夠幫助患者平穩(wěn)的生存和預(yù)防突發(fā)意外的發(fā)生。

2.3 康復(fù)宣教 隨著現(xiàn)代護(hù)理觀念的革新，家庭護(hù)理的興起，護(hù)士的職能不但要注重臨床護(hù)理，還要幫助患者家屬增強(qiáng)對植物人的認(rèn)識和植物人護(hù)理的常識，加強(qiáng)對植物人的營養(yǎng)補(bǔ)充、各種可能發(fā)生的疾病和并發(fā)癥的預(yù)防等知識的宣教和護(hù)理指導(dǎo)，本例患者的生活照顧基本由家屬承擔(dān)，在我們耐心宣教和護(hù)理指導(dǎo)下提高了家庭護(hù)理質(zhì)量也完善了我們的護(hù)理工作。

3 小結(jié)

本病例的臨床表現(xiàn)符合我國于1996年在南京制定的持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即：①認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令。②保持自主呼吸和血壓。③有睡眠—覺醒周期。④不能理解和用語言表達(dá)。⑤能自動睜眼或刺激下睜眼。⑥可有無目的性眼球跟蹤運動。⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。對腦外傷后患者如果植物狀態(tài)持續(xù)1年以上，則意識恢復(fù)的概率很?。s1.6%），即使恢復(fù)過來，通常也是一種嚴(yán)重殘疾狀態(tài)[2]，這種植物狀態(tài)有學(xué)者認(rèn)為是“永久性植物狀態(tài)”。本病例已存活了15年，實屬罕見?；颊弑頊\血管減少、變細(xì)的原因不明，不能排除是患者長期“不活動”，產(chǎn)生“廢用性萎縮”所致。反復(fù)出現(xiàn)的肢體抽搐樣癲癇發(fā)作為外傷后大腦皮層廣泛損害引起，而癲癇發(fā)作頻繁時可引起發(fā)熱，甚至高熱，高熱時出現(xiàn)的血常規(guī)中白細(xì)胞一過性升高則考慮為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所致，而非機(jī)體存在明顯感染。天氣炎熱時患者體溫偏高的原因考慮為體表血管減少導(dǎo)致機(jī)體散熱相對減少，從而引起體溫輕度升高。天氣寒冷時出現(xiàn)的體溫偏低及肢體遠(yuǎn)端冰涼現(xiàn)象亦因患者體表血管減少，體內(nèi)熱量通過血液循環(huán)到達(dá)體表及肢體遠(yuǎn)端亦減少造成的；再者由于患者處于植物狀態(tài)，對外界寒冷刺激無本能的保護(hù)反應(yīng)（如正常人遇寒冷氣候時會寒顫、增加活動及衣物等），如不注意保暖，在機(jī)體產(chǎn)熱無增加的情況下，散熱卻增加，從而導(dǎo)致體溫下降，甚至低于35℃。了解持續(xù)性植物狀態(tài)患者的診斷、病理基礎(chǔ)、常見并發(fā)癥和預(yù)后，可以幫助我們提高臨床護(hù)理質(zhì)量，在康復(fù)護(hù)理方面增加有效的方法。

1 張國瑾，王傳民，丁新生.中國持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評分量表[J].中國急救醫(yī)學(xué)，1999，19(10)：632

2 The Multe-Society Task Force on PVS.Medical aspects of the persistent vegetative state[J].N Engl J Med,1994,330(22):1572

2008-04-01）

1005-619X（2009）01-0059-01