毛云高　魏艷翎　呂淑英

【摘要】 目的 探討膽道鏡配合腹腔鏡在膽總管探查取石術中的應用技術和常見并發(fā)癥及其防治。方法 回顧分析730例膽道鏡配合腹腔鏡膽總管探查取石術患者臨床資料。結果 Ⅰ期膽總管縫合的有238例，腹腔鏡下放置T管引流的有492例。730例均微創(chuàng)手術成功，T管術后4周~8周拔管，平均住院時間7 d，235例肝內(nèi)膽管結石或膽總管殘余結石，行術后膽道鏡取石。結論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管探查取石術中的應用是安全可靠的，且創(chuàng)傷小，恢復較快。

【關鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；膽總管探查

膽石癥是一種常見病多發(fā)病，臨床中膽囊結石合并膽總管結石并不少見。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）的療效已得到公認。膽總管結石曾是手術禁忌證，尤其二次或三次膽總管手術的患者無論LC還是開腹手術都非常困難，但本院從2000-2007年己成功行LC下膽總管切開術中膽道鏡檢查取石或T管引流術730例，一期縫合238例，療效非常滿意，總結報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組730例中男431例，女269例，男女之比為1．8C∶C1，年齡15~101歲，平均56歲；術前經(jīng)B超、CT或ERCP等確診為膽總管結石或膽總管擴張，436例合并有膽囊結石，膽囊肝內(nèi)膽管結石同時存在有389例，膽道蛔蟲2例，37例合并有膽管炎，膽管癌6例，膽囊癌9例，膽總管囊性擴張癥2例，單純膽總管下端狹窄4例；膽總管結石為單發(fā)或多發(fā)（1~20粒），132例為泥沙樣結石，膽總管直徑11~38 mm；均于氣管全麻下行腹腔鏡下膽總管探查取石術，行Ⅰ期膽總管縫合的有238例，腹腔鏡下放置T管引流492例。

1．2 手術方法

1．2．1 器械 日本Olympus腹腔鏡全套，日本Olympus膽道鏡，取石網(wǎng)籃，膽總管穿刺針、切開刀，體內(nèi)沖擊波碎石議，無損傷帶針縫線。

1．2．2 過程 ①入腹：全麻下，頭高體位，四點穿刺戳孔，同腹腔鏡膽囊切除術。如果腹腔粘連較多，則適當調整穿刺點，方便分離粘連，常規(guī)分離膽囊并切除膽囊；②電凝鉤切開膽總管前腹膜，顯露膽總管，用細針穿刺膽總管，抽出膽汁證實后，用鉤狀電極在預定切開部位縱行電凝出一道切開線，用鉤剪從穿刺孔進入，在膽總管前壁無血管區(qū)縱行剪開長8~20 mm的切口，平均17 mm，吸出溢出的膽汁；③按鉗、探、套的順序，先用分離鉗或取石鉗夾取結石，并將沖洗吸引器伸入膽總或肝內(nèi)膽管高壓沖洗，將肝內(nèi)或膽總管內(nèi)結石高壓沖出，然后從劍突旁套管伸入纖維膽道鏡探查膽管，網(wǎng)籃套石取出，嵌頓的結石可用體內(nèi)沖擊波碎石器碎石后再?。虎苣懙犁R觀察十二指腸乳頭，注水過程中有開閉蠕動，并能通過5 mm膽道鏡或7號膽道探條，炎癥不明顯，探查損傷輕，膽總管下端未見狹窄，無明顯充血水腫，采用Ⅰ期縫合膽總管切口，3-0帶針可吸收縫線，間斷縫合膽總管壁，針距及邊距2 mm，壓迫膽總管，觀察縫合口有無膽汁滲漏，必要時再次修補；⑤膽道鏡觀察膽總管下端多有不同程度的狹窄，可經(jīng)膽道鏡鉗道直接放置導絲進入膽總管下端，膽道鏡下經(jīng)導絲引導耐高壓的球囊導管進入十二指腸腔，將球囊退回部分進入膽管，使球囊中點對著乳頭，導管打水加壓（30~800 kPa）1 min，減壓1 min后再加壓1次，肝內(nèi)狹窄也可以應用氣囊擴張的辦法。如膽總管內(nèi)可見新生物取活檢送病理；⑥膽總管狹窄擴張不理想，膽總管炎癥明顯或有滲血，結石不能取盡或肝內(nèi)膽管有結石時，置T管，行術后膽道鏡取石;⑦生理鹽水沖洗腹腔，吸凈，常規(guī)從腋前線穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，術后觀察記錄引流液的性質和量。

2 結果

本組730例均順利完成手術，手術時間30~120 min，平均80 min，其中行Ⅰ期膽總管縫合的有238例，腹腔鏡下放置T管引流的有492例。術后無出血、嚴重感染及膽汁反流等并發(fā)癥，住院時間6~10 d，平均7 d，術后腹腔引流量30~150 ml，淡紅色，24 h無引流后可以拔除，一般術后3~6 d；T管引流量每天300~1100 ml，術后1周T管造影，235例結石殘留，帶管出院，術后6~8周拔除T管，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。術后隨訪6~12個月,行肝功能、B超或CT檢查，無黃疸，未見膽管殘留結石和膽管狹窄。

3 討論

3．1 手術方式比較 膽總管、膽囊結石的手術治療有多種選擇，傳統(tǒng)開腹行直視下膽囊切除和膽總管探查取石或置“T”管，或行內(nèi)引流，大量病例證實是安全可靠，但手術創(chuàng)傷較大，住院時間長，患者不易接受；LC術前或術后施行ERCP和EST取石，應用較多，并發(fā)癥有切口出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等^[1]，正常的Oddi括約肌結構完整性遭到破壞，增加逆行感染機會，取石失敗時需二次手術，增加患者痛苦，EST后，大多數(shù)患者出現(xiàn)膽管反流，膽管內(nèi)膽汁成分發(fā)生改變，一些長期隨訪發(fā)現(xiàn)結石復發(fā)率較高^[2]；LC術中經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，受膽囊管解剖和結石大小位置限制多，成功率低，并發(fā)癥多^[3]；腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查，相比具有較多優(yōu)點^[4]：①膽囊結石并發(fā)膽總管結石，應用LC并行膽總管探查，可以一次取凈結石，Ⅰ期縫合膽總管切口，患者痛苦少，費用低；②對于大且多的復雜的肝內(nèi)外膽管結石或合并黃疸的膽道感染患者，技術嫻熟的腹腔鏡外科醫(yī)師可以置T管引流，快捷安全，膽道殘石可經(jīng)T管瘺道二次處理，無需住院；③術后造影方便，并發(fā)癥輕。對于膽總管不擴張患者，目前尚不宜經(jīng)腹腔鏡切開探查取石，以免膽管狹窄，應選擇ERCP和EST取石，或嵌頓于膽總管末端的結石，亦可選擇EST，腹腔鏡下留置T管，仍帶來不便，且留置時間較長，體液丟失多，可致電解質紊亂，可予以早期試夾閉T管；對于膽總管出口嚴重狹窄、術野粘連明顯及懷疑有惡性病變者則不宜腹腔處理。對于膽囊管較粗者可嘗試經(jīng)膽囊管入膽道鏡取膽總管內(nèi)結石。

3．2 引流和縫合 膽總管出口通暢情況是選擇引流或Ⅰ期縫合的關鍵，如果膽道鏡檢查無結石殘留，觀察出口通暢，可見乳頭有舒縮，通過膽道探條順利，膽道鏡可以通過，則可明確行膽總管Ⅰ期縫合。膽總管結石患者膽總管出口常見不同程度炎性狹窄，部分經(jīng)過導管擴張仍可直接縫合。陳安平^[5]等研究將膽總管下端通暢程度分為五級，認為可以通過關閉的取石網(wǎng)籃者一般給予Ⅰ期縫合，不能通過者視狹窄長度，給予輸尿管導管引流或支架聯(lián)合T管引流。術中不能明確時應常規(guī)留置T管，以防膽漏及便于術后內(nèi)鏡檢查治療。為了減少膽汁滲漏機會，膽總管的縫合針距應小于2 mm^[4]，切緣力求對合整齊，膽總管表面勿剝離過分干凈，有學者^[6]嘗試將單純的連續(xù)縫合改為連續(xù)扣鎖縫合后基本上未發(fā)現(xiàn)有明顯膽漏。由于腔鏡手術，T管竇道形成較慢，拔除T管時間應較開腹手術留置的T管拔除時間長，避免膽漏，術中于Winslow孔常規(guī)留置一帶側孔乳膠管，自腹壁的戳孔引出，收集可能的少量膽汁滲漏或滲血，防止腹腔積液感染。

3．3 并發(fā)癥的防治 ①出血：膽總管壁營養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，可引起膽總管切開時出血。膽總管的切開位置靠近膽囊管處，出血較少。在切開膽總管之前輕輕電凝切開處，膽道內(nèi)探查注意小心用力，避免造成膽管內(nèi)黏膜損傷出血。肝臟病變可引起凝血功能障礙，注意補充維生素K和凝血因子以及護肝治療。T管臂壓迫膽管壁可引起黏膜缺血性壞死，亦可導致出血，可從T管沖洗止血；②膽漏：膽漏是常見的并發(fā)癥，有病例報道達8．33%^[7]，Ⅰ期縫合膽總管應縫合緊密或連續(xù)扣鎖縫合，膽管壁不能燒灼太多,可能導致邊緣壞死膽漏。放置T管后常規(guī)注水試漏，避免因縫合不緊引起膽漏。輕度的膽漏經(jīng)引流可自愈，必要時開放手術或行EST；③殘留結石：術后殘留結石的原因很多，膽道鏡探查注水，可使活動的膽總管結石進入肝內(nèi)膽管；術后肝內(nèi)膽管結石下移進入膽總管；結石嵌頓于膽總管中下段，取石籃不易達到結石下端；肝總管或肝內(nèi)膽管狹窄，膽道鏡不能通過等?？尚行g后膽道鏡取石或術后行膽管擴張術再取石，Ⅰ期縫合膽總管應注意掌握好適應證。

3．4 術后T管拔除時間選擇 常規(guī)開腹膽總管切開手術置T管一般2周即可拔除行術后膽道鏡檢查，術后4周可行膽道鏡下取石，而LC下膽總管T管術后4周拔管有6例患者竇道斷裂，造成膽汁腹腔瘺，需要置管引流行二次腹腔鏡下膽總管置管術，筆者認為隨著LC技術不斷提高，術中時間不斷縮短，不像傳統(tǒng)開腹手術對腹腔刺激比較重，因而術后大網(wǎng)對T管包裹能力下降，形成竇道不完善，在拔除T管時很容易斷裂，從而使術后膽道鏡檢查不能順利進行，所以LC下T管引流應該在術后6~8周以后拔管比較安全。

參 考 文 獻

［1］ 秦明放，魯煥章.內(nèi)鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療復雜性膽石癥患者.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999,16(5)：290-321.

［2］ 吳碩東.膽管結石的內(nèi)鏡治療近況.肝膽外科雜志，2000,10（1）：8-9.

［3］ 李傳行.經(jīng)腹腔鏡治療膽管結石.中國內(nèi)鏡雜志，2000,6（6）：27-29.

［4］ 劉衍民，侯東生，華滬瑋，等.腹腔鏡膽總管探查術.醫(yī)師進修雜志，2003,26（8）:45-46.

［5］ 陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術693例報告.中華普通外科雜志，2004，19（2）：82-84.［6］ 陶濤，彭祥玉，雷俊陽，等.纖維膽道鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療膽總管結石.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（12）：4-6.

［7］ 吳君輝，陳道謹，黃飛舟.肝膽管結石腹腔鏡膽總管切開術的評價.中國內(nèi)鏡雜志，2002,10：73-74.