經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ＩＣＵ應(yīng)用價(jià)值探討

李建國(guó)　楊文珍　李志云　郭志強(qiáng)　孟令寶

【摘要】目的 觀察經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在危重患者的臨床療效。方法 41例患者采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，另36例采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，比較經(jīng)皮氣管切開術(shù)和傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量，以及從決定氣管切開到實(shí)施氣管切開的時(shí)間。結(jié)果 在危重患者中，經(jīng)皮氣管切開術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中及術(shù)后出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0．001）。特別從決定氣管切開到實(shí)施氣管切開的時(shí)間，經(jīng)皮氣管切開術(shù)比較傳統(tǒng)氣管切開術(shù)明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0．001）。結(jié)論 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有簡(jiǎn)單、快速、損傷小的特點(diǎn)，在ICU縮短從決定氣管切開到實(shí)施氣管切開的時(shí)間，避免延誤氣管切開時(shí)機(jī)，可提高內(nèi)科ICU醫(yī)師氣道管理的主動(dòng)性，可以作為ICU醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)。 ァ竟丶詞】經(jīng)皮氣管切開術(shù)；危重患者；臨床應(yīng)用お

Clinical application of percutaneous tracheostomy in ICU

LI Jian-guo, GUO Zhi-qiang, LI Zhi-yun,et al.

Department of ICU, Huabei Oil Field General Hospital, Renqiu 062552, China

【Abstract】 Objective To summarize the application of percutaneous tracheostomy in intensive care unit (ICU). Methods A retro-spective study of 41 patients who had percutaneous tracheostomy by Portex equipment was undertaken in ICU. Results The procedure was successful in 41 patients. A decision of shorterduration was made by ICU doctors than by otolaryngologists, and the time for operation procedure is shorter than the traditional tracheotomy.Exudative hemorrhage is minor , without severe complications. Conclusion Percutaneous tracheostomy is more quick, safe and simple, with minor injury, which can be standard tracheotomy in ICU.

【Key words】Percutaneous tracheostomy; ICU; Clinical application

經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PT）具有簡(jiǎn)單、快速、損傷小的特點(diǎn)，術(shù)中出血、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥少。因此，患者病情危急需行氣管切開時(shí)，選擇快速的經(jīng)皮氣管切開術(shù)技術(shù)很有必要。本院加強(qiáng)醫(yī)療科采用PDT技術(shù)對(duì)41例危重患者進(jìn)行氣管切開，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院自2007年1月至2008年6月期間我科共開展經(jīng)皮氣管切開術(shù)共41例,其中男29例,女12例，APCHEⅡ評(píng)分(19．23±9．56)分, 平均(52．12±19．32)歲,氣管切開前均氣管插管，均為住院患者,神經(jīng)外科腦出血患者15例,內(nèi)科腦梗死患者11例,呼吸內(nèi)科患者5例，多發(fā)傷呼吸衰竭7例，其他3例。同期常規(guī)氣管切開術(shù)(對(duì)照組，由?？漆t(yī)師完成)36例，平均(48．12±19．32)歲,其中男25例,女11例,APACHEⅡ評(píng)分(18．73±6．24)分,氣管切開前氣管插管者31例。兩組患者上述危重程度比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1．2 材料 采用SIMS PoRex公司生產(chǎn)的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開套裝， 7．5~8號(hào)氣囊氣管切開套裝。

1．3 手術(shù)方法 經(jīng)皮氣管切開術(shù)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的ICU醫(yī)生完成，采用Potex經(jīng)皮穿刺氣管套裝，患者平臥，肩部墊起使頸過(guò)伸、頭后仰。根據(jù)氣管顯露情況在第1～4氣管軟骨環(huán)選擇一個(gè)顯露清晰的軟骨環(huán)間隙為穿刺部位，若已經(jīng)行氣管插管者，此時(shí)退該氣管插管于其尖端位于穿刺部位以上(約距門齒16~18 cm)。用1％利多卡因局部麻醉后抽2％利多卡因2 ml帶穿刺針及負(fù)壓垂直進(jìn)針，見突破感后回吸有大量氣泡涌出，反復(fù)確認(rèn)針尖已達(dá)氣管內(nèi)，推2％利多卡因2 ml行氣管表面麻醉，向下傾斜穿刺針約20°～30°，輕柔推入導(dǎo)絲套管，拔除穿刺針，置入導(dǎo)絲約20～25 cm。沿置入導(dǎo)絲橫形切開皮膚約1．5 cm，依序沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下組織及氣管前壁，置入擴(kuò)張鉗，緩慢、鈍性、持續(xù)地逐層擴(kuò)張皮膚至氣管壁諸層結(jié)構(gòu)，直至可容納氣管切開導(dǎo)管的寬度，撤出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲置人氣管切開導(dǎo)管。確認(rèn)氣管切導(dǎo)管位置正確后拔出導(dǎo)絲及經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用x±s表示。兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn), 構(gòu)成情況的比較采用χ²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者構(gòu)成情況的比較采用χ²檢驗(yàn)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2．2 從決定氣管切開到實(shí)施手術(shù)的時(shí)間，手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量的比較見表1。

2．3 由表1得知，在醫(yī)生已決定要進(jìn)行氣管造瘺術(shù)的患者中，床旁PDT的患者從決定至實(shí)施該操作平均需2．4 h，接受外科開放式氣管切開術(shù)者平均會(huì)延遲11．6 h。操作時(shí)間范圍為10～18 min，較傳統(tǒng)氣管切開明顯縮短。術(shù)中出血最多小于10～20 ml。41例患者PDT氣管切開全部成功，順利完成手術(shù)，隨訪7～15 d無(wú)出血、皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺等并發(fā)癥。對(duì)照組有2例出現(xiàn)皮下氣腫,自行吸收。

3 討論

3．1 傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中患者耐受性差及并發(fā)癥多（如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心跳驟停等）等缺點(diǎn)^[1～4]。如何提高氣管切開術(shù)的安全性，一直是人們探索的課題。

Sheldon等于1950年提出了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，以后又經(jīng)不斷改進(jìn)，其中GWDF是PT技術(shù)中較成熟的一種，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。國(guó)內(nèi)較早使用經(jīng)皮氣管切開術(shù)技術(shù)的有李文雄等^[4]，以后多家醫(yī)院ICU和神經(jīng)外科報(bào)道臨床使用情況，并有對(duì)經(jīng)皮氣管切開術(shù)進(jìn)行改良的報(bào)道^[5-6]，他們采用自制的擴(kuò)張器大大降低了操作成本。所有報(bào)道都證實(shí)PDT操作時(shí)間、患者缺氧時(shí)間較OT明顯縮短，筆者的觀察也證實(shí)這一點(diǎn)。

特別要提出的是:表1結(jié)果顯示在醫(yī)生已決定要進(jìn)行氣管造瘺術(shù)的患者中，經(jīng)皮氣管切開術(shù)較常規(guī)氣管切開術(shù)比較明顯縮短從決定氣管切開到實(shí)施手術(shù)的時(shí)間。主要原因是在ICU實(shí)施外科開放式氣管切開，較大的風(fēng)險(xiǎn)給術(shù)者帶來(lái)一定的心理壓力，造成決策和實(shí)施延遲，這種延遲給ICU醫(yī)師造成被動(dòng)，影響患者呼吸道的管理和醫(yī)師與患者家屬交流。因此掌握PDT，縮短從決定氣管切開到實(shí)施氣管切開的時(shí)間可以提高ICU醫(yī)師氣道管理的主動(dòng)性。