邢亞楠　楊冠華　劉蘇寧　吳　蓓　許　寧

[關(guān)鍵詞] 冠心病；血瘀證；客觀化研究

[中圖分類號] R255.7[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）01（b）-005－０3

冠心病是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，屬于祖國醫(yī)學“胸痹心痛”范疇?！端貑枴っ}要精微論》云：“脈者……血之府也……澀則心痛?！睆娬{(diào)胸痹心痛病位在心，病機關(guān)鍵在于血脈瘀阻。同時歷代醫(yī)籍中記載了大量的以活血化瘀藥為主組成的治療胸痹心痛的有效方劑，從而也反證了心血瘀阻是胸痹心痛的最常見證候之一。因此，血瘀證也是目前研究最多、最深入的中醫(yī)證候之一，對血瘀證的研究主要借助于現(xiàn)代科學技術(shù)與方法，尋找血瘀證在實驗室檢查和病理學指標方面的改變。目前認為，各種致病因子所造成的全身或局部組織器官的缺血、缺氧、血循環(huán)障礙以及血液流變性和黏滯性異常而導致各組織器官水腫、炎癥滲出、血栓形成、組織變性、結(jié)締組織增生等一系列的病理變化，都可以概括在血瘀證的病理實質(zhì)中[1]。近年來，借助現(xiàn)代科學技術(shù)與方法，尋找血瘀證在實驗室檢查和病理學指標方面的改變，已取得了大量研究成果。現(xiàn)對血瘀證證候?qū)嵸|(zhì)的客觀化研究綜述如下：

1血瘀證證候?qū)嵸|(zhì)與血液相關(guān)指標的研究

1.1血瘀證與血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)

血瘀證通常是指因氣虛、氣滯、痰阻、寒凝和火熱等原因，導致血液運行不暢，血行遲緩或血溢脈外未能及時消散而停滯于局部而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征?，F(xiàn)代研究認為，血小板的主要生理功能是參與止血和血栓形成，并且在動脈粥樣硬化形成等疾病和炎癥反應(yīng)中起重要作用。血小板的活化（黏附、釋放和聚集等反應(yīng)）與其作用密切相關(guān)，也是冠心病心肌梗死發(fā)病的主要機制之一。凝血和纖溶的平衡在維持機體正常血液運行和組織修復中發(fā)揮重要作用。血瘀證與血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)之間的關(guān)系的研究受到越來越多的重視。毛以林等[2]進行冠心病血瘀證與血小板顆粒膜蛋白和纖溶功能關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證組反映血小板功能狀態(tài)的特異性指標GMP-140含量明顯增高，t-PA/PAI活性降低，表明血小板活化、低纖溶狀態(tài)與血瘀證形成有關(guān)；GMP-140、PAI-1和t-PA可作為冠心病血瘀證微觀辨證的參考指標。呂中等[3]在冠心病血瘀證血漿纖溶活性的臨床和實驗研究中也發(fā)現(xiàn)冠心病血瘀證患者血漿纖溶活性顯著降低，處于血栓前狀態(tài)。石志蕓等[4]通過對203例患者（2型糖尿病115例，心血管疾病36例，腎臟疾病52例）中104例血瘀證與99例非血瘀證患者檢測血栓前狀態(tài)的分子標志物，發(fā)現(xiàn)血瘀證患者存在血小板活化及內(nèi)皮細胞受損等改變，提示血小板活化、內(nèi)皮細胞受損、凝血-纖溶平衡的改變有利于血瘀證的發(fā)生。

1.2血瘀證與血流變學

血瘀證是血液流動性和黏滯性出現(xiàn)異常的證候。研究血液流動性、黏性和變形性的發(fā)生和變化的規(guī)律及其與疾病的關(guān)系，是現(xiàn)代醫(yī)學血流變學的主要內(nèi)容。目前檢測血流變學指標已作為冠心病血瘀證診斷及臨床療效的評定標準。陳可冀等[5]認為，所有血瘀證的患者，從宏觀血流變學上看，可表現(xiàn)為血液黏度、血漿黏度、紅細胞沉降率、血管壁壓力和微血管弛張度的異常，從微觀血流變上看，可有紅細胞聚集性、紅細胞變形能力、紅細胞與血小板表面電荷水平、白細胞流變性等的異常。李越華等[6]研究證實，冠心病不同證型有不同的血流變學的變化，心血瘀阻型表現(xiàn)為全血黏度、纖維蛋白原和血漿黏度明顯增高。大量關(guān)于臨床藥物療效的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病血瘀證患者應(yīng)用活血化瘀藥物后血流變學指標得到明顯改善。從而反證了血流變學指標異常與血瘀證有相關(guān)性。血流變學指標異常不僅指各項指標數(shù)值過高，過低同樣也會引起血瘀證。正如陳可冀[7]將血瘀證分為血瘀證Ⅰ型（血瘀證高血流變性型）和血瘀證Ⅱ型（血瘀證低血流變性型），指出血瘀證在血液流變性指標方面可見過高或過低。血液濃黏凝聚是血瘀的征象，但血瘀征象累積到一定程度才可能形成血瘀證，血瘀證也并不等同于血液的濃黏凝聚，血液凝聚性過低也可以表現(xiàn)為血瘀證。

1.3血瘀證與微循環(huán)

微循環(huán)異常主要表現(xiàn)于血管周圍有出血或滲出，血流速度變慢，毛細血管袢變細，數(shù)量減少，還可見彌散性血管內(nèi)凝血。中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論的病理基礎(chǔ)是血瘀證，而病理實質(zhì)可能就是微循環(huán)障礙[1]。目前，冠心病血瘀證與微循環(huán)的關(guān)系多是從以下三個方面研究：血瘀證與甲襞微循環(huán)、與舌唇微循環(huán)、與球結(jié)膜微循環(huán)。如張三林等[8]通過觀察冠心病心血瘀阻證患者甲襞微循環(huán)并與非心血瘀阻證比較，發(fā)現(xiàn)兩組均有不同程度的微循環(huán)障礙，但心血瘀阻證更為嚴重，表現(xiàn)為畸形嚴重，管徑最細，流速最慢，出現(xiàn)白色微血栓，提示冠心病心血瘀阻證的重要病理機制之一為微循環(huán)嚴重障礙。中醫(yī)認為“心主血脈，開竅于舌，舌為心之苗”，舌與心臟關(guān)系密切。蔡少峰[9]對65例冠心病血瘀證患者應(yīng)用生脈注射液后舌微循環(huán)的變化進行觀察，發(fā)現(xiàn)生脈應(yīng)用組在舌乳頭、微血管、血流狀況、管周各方面均有不同程度的改善。舌微循環(huán)的觀察能夠直接反映心臟狀況，特別是乳頭內(nèi)微血管景象模糊、滲出、出血等在冠心病血瘀證出現(xiàn)的時機和幾率比甲襞、球結(jié)膜微循環(huán)早且多。李玫[10]通過54例冠心病血瘀證患者甲襞微循環(huán)檢查，將香柏油涂于被檢者左手無名指甲皺襞上，置于XD-F2型彩色多媒體微循環(huán)檢測分析儀載物臺上，通過計算機內(nèi)部安裝的多媒體卡實現(xiàn)彩色動態(tài)顯像，從監(jiān)測器屏幕上詳細觀察第一排毛細血管的輪廓、外形、排列、袢頂、血流狀態(tài)、血色、袢管密度等，均發(fā)現(xiàn)有異常改變。結(jié)果證實，甲襞微循環(huán)檢查的異常變化均與冠心病血瘀證患者的嚴重程度呈正相關(guān)。另外，吳雙虎等[11]還發(fā)現(xiàn)，氧自由基增加和紅細胞銅鋅超氧化物歧化酶活力不足是血瘀證患者具有微循環(huán)瘀滯障礙的重要因素。

1.4血瘀證與血管內(nèi)皮功能

自“內(nèi)皮損傷反應(yīng)”假說提出以來，血管內(nèi)皮功能越來越成為心血管領(lǐng)域研究的熱點?，F(xiàn)已證實，內(nèi)皮功能障礙貫穿于動脈粥樣硬化進程的各個階段[12]。冠狀動脈急性缺血發(fā)作與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)性差，與冠脈內(nèi)皮功能不良關(guān)系密切[13]。目前，關(guān)于血瘀證與血管內(nèi)皮功能的研究主要是分析血瘀證患者內(nèi)皮細胞分泌的活性因子增多或減少以揭示血瘀證發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。如蔡欽朝等[14]從血瘀證患者一氧化氮（NO）及內(nèi)皮素（ET）水平揭示了血管內(nèi)皮細胞分泌功能異?？赡苁茄鲎C發(fā)病的病理基礎(chǔ)之一。另外，直接從形態(tài)學證實了血管內(nèi)皮細胞在血瘀證發(fā)病中的重要作用。如陳云波等[15]直接觀察了血瘀證兔模型血管內(nèi)皮細胞培養(yǎng)的形態(tài)學改變，于光鏡下發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞呈多角形鑲嵌狀緊密排列，細胞質(zhì)中可見有暗色顆粒，極少數(shù)細胞形狀巨大及混雜有一定數(shù)量的平滑肌細胞。電鏡檢查發(fā)現(xiàn)胞體內(nèi)液泡數(shù)量增多，少數(shù)細胞核形狀扭曲，線粒體結(jié)構(gòu)腫脹、欠清晰，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張呈空泡狀，提示造模兔原代培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細胞出現(xiàn)了病理性損傷。

1.5血瘀證與炎癥反應(yīng)

近年來醫(yī)學界提出一種新的冠心病發(fā)病機制學說——炎癥反應(yīng)學說。臨床研究較多的炎癥指標有CRP、IL-6、TNF-α等。CRP是人體非特異性炎癥反應(yīng)主要的、最敏感的標志物之一，是體內(nèi)急性炎癥反應(yīng)最重要的分泌蛋白，CRP是冠心病患者近期和遠期發(fā)生心血管事件獨立而強有力的預測因子[16]。IL-6是一種促炎癥細胞因子，研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)中IL-6的濃度升高可預測5年隨訪期間全體人群及心血管疾病的死亡率。TNF-α是由激活的巨噬細胞分泌的一類具有證候物學效應(yīng)的細胞因子，存在于粥樣硬化損傷部位，導致炎癥發(fā)展、斑塊不穩(wěn)定和促血栓形成傾向。洪永敦等[17]通過研究冠心病中醫(yī)證候與炎癥因子的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，血瘀證組WBC計數(shù)和血中CRP、IL-6和TNF-α含量均較其他組顯著升高，認為上述炎癥因子可以作為冠心病辯證參考。王強等[18]通過檢測冠心病血瘀證患者的超敏C-反應(yīng)蛋白水平探討炎癥與冠心病血瘀證的臨床意義，認為超敏C-反應(yīng)蛋白可作為一個靈敏的慢性炎癥評價指標，對于臨床冠心病血瘀證病理過程的分析、治療和轉(zhuǎn)歸具有積極意義。

1.6血瘀證與相關(guān)基因表達

冠心病是由多種遺傳和環(huán)境因素共同作用而形成的多基因相關(guān)疾病?；蚪M學研究從整體水平上反映了疾病過程中不同階段的基因隨時空變化表達的動態(tài)演變過程，與中醫(yī)學以證候概括發(fā)病過程的認識方法有顯著的相似之處，中醫(yī)學關(guān)于疾病“因人、因地、因時”的個體化辨證治療模式符合基因多態(tài)性的特點[19]。把基因組學融入中醫(yī)學，從基因微觀分子水平研究中醫(yī)辨證分型，建立證型基因表達譜，以逐步揭示證的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)，成為中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究的熱點。黃獻平等[20]探討凝血因子Ⅶ(FⅦ)基因多態(tài)性與冠心?。–HD）心血瘀阻證候及凝血因子Ⅶ活性(FⅦc)的相關(guān)性，結(jié)果顯示，F(xiàn)Ⅶ基因M1M1多態(tài)性和M1等位基因與CHD心血瘀阻證相關(guān)，F(xiàn)Ⅶ基因多態(tài)性與血漿Ⅶc密切相關(guān)。王階等[21]運用外周血mRNA差異顯示獲得差異條帶并進行生物信息學分析，發(fā)現(xiàn)差異基因中b13、23b在冠心病血瘀證組呈高表達，與冠心病血瘀證的病理改變密切相關(guān)。

2血瘀證證候?qū)嵸|(zhì)研究思考與展望

隨著血瘀證研究的進一步深入，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證并不等同于西醫(yī)學某方面指標的某一變化趨勢，是有相對特定規(guī)律特征的、超越疾病范疇、涵蓋生理病理的多層次、多方面、多指標的非單一趨向改變。如田金洲等[22]認為“中醫(yī)學的證候不同于西醫(yī)學的疾病，而是一種獨立存在的病理生理整體反應(yīng)狀態(tài)”。王階等[1]認為，以單一的理化指標代替整體上的血瘀證，會導致“血瘀”泛濫，認為血瘀證是一個復雜的系統(tǒng)，面對這樣的一個復雜系統(tǒng)，應(yīng)該應(yīng)用處理復雜系統(tǒng)的方法，結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域的成果，在中醫(yī)理論指導下，找好著眼點，進一步深化血瘀證證候?qū)嵸|(zhì)的研究。

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（收稿日期：2008-08-27）