華　青　魏書珍

抽動(dòng)障礙共存癥的特征

注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)最常見，發(fā)生率高達(dá)60％～70％。癥狀越重，伴隨的ADHD癥狀越多，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力集中困難，行為沖動(dòng)和活動(dòng)過多等。ADHD可在Tourette綜合征(TS)發(fā)病前或病程中出現(xiàn)，表現(xiàn)分裂行為如攻擊、暴躁、挫折耐受力低，學(xué)校適應(yīng)性差，排斥同學(xué)和家庭矛盾。

強(qiáng)迫障礙(OCD)發(fā)生率30％～50％，較無抽動(dòng)障礙的強(qiáng)迫癥更為常見。強(qiáng)迫障礙包括強(qiáng)迫觀念和(或)強(qiáng)迫動(dòng)作，可表現(xiàn)為反復(fù)從事某種簡單動(dòng)作(如反復(fù)洗手、反復(fù)開關(guān)燈等)，重復(fù)無目的動(dòng)作(如強(qiáng)迫觸摸，放置物品要對稱等)。有些強(qiáng)迫癥狀與性有關(guān)。需要注意的是，TS的許多復(fù)雜性抽動(dòng)帶有強(qiáng)迫性質(zhì)，如重復(fù)摩擦、拍擊、觸摸行為等，這些動(dòng)作既代表復(fù)雜性抽動(dòng)，也代表著強(qiáng)迫行為。

焦慮、抑郁和恐怖部分病人常伴有焦慮、抑郁和恐怖等情緒障礙。焦慮主要表現(xiàn)為煩躁不安、脾氣暴躁、心煩、不聽話、哭泣、緊張、害怕、難以安撫，對家庭不滿、抱怨、發(fā)脾氣、搓手頓足、唉聲嘆氣。因煩躁情緒易與同伴發(fā)生矛盾，因此不愿上學(xué)、甚至逃學(xué)。診斷可根據(jù)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)或兒童焦慮量表，青少年可根據(jù)自評焦慮量表。

部分TS病人伴抑郁癥，發(fā)生率10％～30％。主要表現(xiàn)為情緒低落，無愉快感，好發(fā)脾氣，對玩耍不感興趣，自我評價(jià)低、自責(zé)、孤獨(dú)、退縮。有的出現(xiàn)不遵守紀(jì)律、沖動(dòng)、反抗、打架等不良行為。診斷可根據(jù)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)或其他常用量表。

TS伴恐怖也較常見。其表現(xiàn)主要是對某些物體或某些特殊環(huán)境產(chǎn)生強(qiáng)烈而持久的恐怖，如黑暗、昆蟲、動(dòng)作、強(qiáng)聲、社交、上學(xué)恐怖；對死亡、患病感到害怕等。臨床最常見為黑暗、上學(xué)恐怖及患病、分離等?？植阑純撼Ｓ薪箲]不安，診斷可根據(jù)DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。

學(xué)習(xí)困難(LD)發(fā)生率24％～50％，主要原因?yàn)槌閯?dòng)本身的影響，記憶下降，ADHD及各種情緒障礙及強(qiáng)迫障礙等。另外TS伴隨的認(rèn)知障礙，特別在視覺空間認(rèn)知方面有明顯的偏差現(xiàn)象。學(xué)習(xí)困難，主要表現(xiàn)在思維困難、閱讀困難、書寫障礙及計(jì)算困難等諸多方面。但是，TS患兒的學(xué)習(xí)困難一般是可逆的，當(dāng)癥狀控制后，學(xué)習(xí)即有好轉(zhuǎn)。

品行障礙(CD)品行障礙與對立違抗行為(ODD)主要表現(xiàn)為反社會(huì)行為，如攻擊與破壞行為、違抗行為、說謊、偷竊、縱火、逃學(xué)或離家出走等。診斷可根據(jù)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)。

睡眠障礙12％～40％，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不安、夢語、夜驚、遺尿、磨牙、睡行癥等。有人研究發(fā)現(xiàn)，伴ADHD的TS患兒多有睡眠障礙。

自傷行為17％～53％，表現(xiàn)多種多樣，如撞頭、咬自己、挖眼、抓破皮膚、燙傷自己、器具砍自己，嚴(yán)重者可伴有自殘性損傷。自傷行為與TS嚴(yán)重度呈正相關(guān)。

其他異常行為如社交退縮、交往不良、猥褻行為、裸露行為、口吃、拔毛癖等。

伴發(fā)其他疾病可伴有癲癇、偏頭痛、精神異常及精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥等。

學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫癥、品行障礙、對立違抗、社會(huì)退縮等聯(lián)合出現(xiàn)最多見，或其中兩三種，甚至更多。

抽動(dòng)障礙共存癥的治療

抽動(dòng)的治療可選用氟哌啶醇、泰必利(硫必利)、舒必利、利培酮、可樂定、氯硝安定、硝基安定、丙戊酸鈉、妥泰、免疫調(diào)節(jié)治療，中醫(yī)中藥等。

共存癥的治療

注意缺陷多動(dòng)障礙：仍以鹽酸哌甲酯(利他林)等中樞興奮劑治療為主，在抽動(dòng)癥伴ADHD時(shí)，利他林的應(yīng)用意見不一。有報(bào)道其可使抽動(dòng)加重，有人認(rèn)為對抽動(dòng)并無影響，且可使抽動(dòng)減輕。對一些伴有嚴(yán)重注意缺陷的抽動(dòng)癥患兒，可應(yīng)用小劑量利他林(如每天晨飯后5 mg)、短期(1～3個(gè)月)，使大部分患兒有效，抽動(dòng)未加重。但約1/3患兒有加重傾向，可停用。發(fā)現(xiàn)泰必利應(yīng)用后，患兒伴隨病情的好轉(zhuǎn)，其注意力可有某些改善，極個(gè)別者改善明顯。并用可樂定治療者，對注意缺陷的改善也有幫助。

焦慮、抑郁、強(qiáng)迫障礙：①氯丙咪嗪：為5-HT再攝取抑制劑，具有抗抑郁、抗焦慮、抗強(qiáng)迫作用。劑量：25～100 mg/日，分3次口服。癲癇、心臟病、其他軀體疾病及年幼兒童，慎用或不用。②氟西汀：又稱百憂解，為選擇性5-HT再攝取抑制劑，療效好，不良反應(yīng)少。但價(jià)格昂貴，限制了應(yīng)用范圍。舍曲林、賽樂特、博樂欣、阿密替林等也可根據(jù)情況應(yīng)用。

學(xué)習(xí)困難：僅有學(xué)習(xí)困難，而無其他行為障礙者，隨著抽動(dòng)癥的控制，可能逐漸好轉(zhuǎn)，但在氟哌啶醇治療中，由于藥物的不良反應(yīng)，學(xué)習(xí)困難可能持續(xù)，待其減量或停用后則逐漸好轉(zhuǎn)。學(xué)習(xí)困難是由于其他行為障礙而致者，應(yīng)治療原發(fā)病因，否則不易奏效。

其他行為障礙，如品行障礙、對立違抗、自傷、恐怖、社交退縮等，除積極治療原發(fā)病外，尚可用心理行為療法治療。