何　靜　韓懷忠　楊來嬌

[摘要] 目的：探討超聲檢查在小肝癌中的診斷價(jià)值，分析小肝癌形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，為其超聲診斷提供依據(jù)，提高原發(fā)性小肝癌的診斷率。方法：收集經(jīng)手術(shù)及病理或穿刺活檢證實(shí)的小肝癌共31例，對(duì)其臨床資料、甲胎蛋白(AFP)和超聲顯像等進(jìn)行分析。結(jié)果：肝臟部分原發(fā)性小腫瘤在二維圖像上難以顯示，隨著瘤灶漸增大，其回聲由弱到強(qiáng)演變；瘤灶增大周圍聲暈出現(xiàn)率越高，其確診率越高。并且小肝癌病灶內(nèi)及周邊彩色多普勒（CDFI）、能量多普勒（CDE）血流顯示率、肝動(dòng)脈血流速度及阻力指數(shù)均有特點(diǎn)。結(jié)論：由于超聲檢查靈敏、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，且肝癌檢出率高，應(yīng)作為肝癌的首選檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 超聲顯像；小肝癌；診斷

[中圖分類號(hào)]R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（c）-061-02

原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率近年來有漸增趨勢(shì)。因發(fā)現(xiàn)病變多為晚期，手術(shù)切除率低，影響了患者的療效，其病死率占惡性腫瘤的第二位。因此，肝癌的早期診斷和早期治療是改善預(yù)后與提高生存率的關(guān)鍵。超聲是目前有較好定位價(jià)值的非侵入性檢查方法，它方便、快捷、無創(chuàng)，能對(duì)較大的臨床型肝癌作出正確診斷和鑒別診斷。但對(duì)亞臨床型小肝癌（小肝癌是指單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑<3 cm或癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其直徑的總和<3 cm的肝癌）其定性及鑒別診斷仍有一定困難。近幾年由于超聲技術(shù)的快速發(fā)展，肝癌檢出率及診斷準(zhǔn)確性明顯提高。本文采用彩色多普勒及能量多普勒超聲、二維聲像圖特征及血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行分析研究，旨在為提高小肝癌超聲診斷的準(zhǔn)確率提供參考。使肝癌患者在沒有臨床癥狀和體征時(shí)就能檢出，并有助于轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤等的鑒別，可以做到早期診斷，及時(shí)手術(shù)。本文旨在通過對(duì)近期應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀檢查并確診的31例小肝癌進(jìn)行分析，探討彩色多普勒超聲在小肝癌診斷中的聲像圖特征，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例為2006年12月～2008年6月在我科就診的患者，手術(shù)前或穿刺活檢前做彩色多普勒（CDFI）及能量多普勒（CDE）檢查，術(shù)后或活檢后經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性小肝癌。其中，男18例，女13例；年齡在34～67歲，平均50歲，病灶最大直徑3.0 cm，最小直徑1.0 cm。8例有較為明顯的肝區(qū)不適等自覺癥狀，其余均無明顯自覺癥狀和體征，均在體檢或乙肝陽性常規(guī)體檢時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

使用超聲診斷儀為GE公司生產(chǎn)的Vivid7，探頭頻率3.5 MHz，患者均為空腹12 h后取仰臥位或右側(cè)臥位，皮膚涂耦合劑后先常規(guī)二維掃查，按病灶行不同方位連續(xù)橫切、縱切，記錄病灶大小、回聲、形態(tài)、部位，肝門部有無淋巴結(jié)等。然后利用彩色多普勒及能量多普勒超聲觀察腫塊血供。脈沖多普勒校正好取樣容積及角度，檢測(cè)肝動(dòng)脈及腫塊的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，測(cè)量其峰值血流速度（PS）和阻力指數(shù)（RI）。

2 超聲表現(xiàn)

2.1 超聲檢出率

確診31個(gè)病灶，檢出28個(gè)(90.3%)；另外，尚有3個(gè)(9.7%)病灶未檢出。

2.2 超聲顯像回聲

28例小肝癌中超聲聲像圖大多呈圓形或橢圓形，邊界清晰，但內(nèi)部回聲各異。其中，低回聲為19例（68%）；混合性回聲為6例（21%）；強(qiáng)回聲為3例（11%）。周邊有聲暈12例，側(cè)方有聲影9例，后方回聲增強(qiáng)7例，內(nèi)部中心見強(qiáng)回聲15例，周邊血管受壓、中斷9例，肝門部有淋巴結(jié)11例。

2.3 病變部位

病灶位于肝右葉者20例(71%)，位于肝左葉者8例(29%)。

2.4 病變大小

28例小肝癌中，8例直徑≤1.0 cm，15例直徑≤2.0 cm，5例直徑≤3.0 cm。

2.5 肝臟小腫瘤內(nèi)部及周邊CDFI及CDE

血流顯示率：CDFI為64.5%，CDE為85.5%。

2.6 肝臟小腫瘤內(nèi)部及周邊血流指數(shù)（PS）、阻力指數(shù)（RI）

PS：56.23±6.53；RI：0.71±0.03。

2.7 肝臟良惡性小腫塊的肝動(dòng)脈血流指數(shù)（PS）、阻力指數(shù)（RI）

PS：82.31±23.42；RI：0.71±0.08。

2.8 肝癌與乙肝標(biāo)志物、肝功能異常的聯(lián)系

28例肝癌患者，HBsAg(+)22例（79%）；HBsAg(-)6例（21%）。AFP陰性者18例（64%），AFP陽性10例（36%）。

3 討論

超聲對(duì)小肝癌的檢出率及漏診的原因分析：小肝癌是指直徑<3 cm 的肝癌。近年來隨著超聲儀器的改進(jìn)，超聲分辨率的提高。圖像質(zhì)量有了顯著的改善，檢出的腫瘤直徑最小可達(dá)1.0 cm，甚至更小。本組31個(gè)病灶，發(fā)現(xiàn)28個(gè)，總檢出率90.3%。尚有4個(gè)病灶未發(fā)現(xiàn)，漏診率9.7%，分析其原因，與以下有關(guān)：①腫瘤位于肝右后葉膈頂部，受肺氣及肋骨遮擋；②腫塊較小，直徑小于或等于1.0 cm，與肝硬化結(jié)節(jié)不易區(qū)分；③肝塊為等回聲，與周圍肝組織不易區(qū)分而出現(xiàn)假陰性。因此，我們?cè)跈z查時(shí)囑患者深呼吸，盡可能暴露肝臟各個(gè)部位，以減少盲區(qū)，另一方面隨時(shí)復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察。提高超聲診斷者的技術(shù)，改進(jìn)儀器性能，提高圖像質(zhì)量都有助于提高檢出率。但有時(shí)超聲反復(fù)探測(cè)結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)部及周邊均未見明確血流信號(hào)，聲像圖很難與低回聲血管瘤相鑒別。因此，檢查中小肝癌還應(yīng)注意與低回聲血管瘤、局限性脂肪肝、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝腺瘤等肝臟良性局灶性病變鑒別。結(jié)合臨床病史將有助于病變的鑒別診斷。鑒別確實(shí)有困難者，還可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢以明確診斷。

肝臟惡性腫瘤在二維圖像上的表現(xiàn)與其病理類型和生長(zhǎng)方式有密切關(guān)系。由于癌腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)不同，其聲像圖變化也不完全一致。對(duì)于<3 cm的小肝癌，多數(shù)表現(xiàn)為境界清晰的低回聲腫塊，這主要是因?yàn)榘┘?xì)胞增殖速度過快，病變部位只有腫瘤組織，內(nèi)部尚未長(zhǎng)入血管，沒有纖維組織增生、出血和壞死，反射界面減少，回聲低于周圍肝組織。隨著腫瘤病灶的增大，癌組織內(nèi)長(zhǎng)入血管，纖維組織增生、出血及壞死，逐漸由低回聲變?yōu)楦呋芈暬蚧旌匣芈暋?/p>

彩色多普勒超聲及能量多普勒超聲對(duì)肝臟良惡性小腫瘤的診斷價(jià)值：小肝癌病灶的彩色多普勒及能量多普勒血流顯示率明顯偏高，且小肝癌病灶的能量多普勒血流顯示率明顯高于彩色多普勒血流顯示率。因?yàn)槟芰慷嗥绽昭鞑皇苈暿c血管夾角的影響，敏感性較傳統(tǒng)的彩色多普勒血流顯像高，提高了信噪比，檢出血流的敏感性提高，尤其有利于顯示低流量、低流速的血流信號(hào)，并且可以同時(shí)顯示空間相互成角的血管，使同一切面上顯示的血流信息更豐富，血管數(shù)目更多，連續(xù)性更好，所以小肝癌病灶的能量多普勒血流顯示率明顯高于彩色多普勒血流顯示率。

小肝癌病灶內(nèi)及周邊血流速度及阻力指數(shù)明顯偏高；小肝癌患者的肝動(dòng)脈血流速度及阻力指數(shù)明顯偏高。肝癌細(xì)胞能產(chǎn)生許多血管生長(zhǎng)因子，形成大量的腫瘤新生血管。此時(shí)腫瘤內(nèi)血管豐富，動(dòng)、靜脈血供均有，但以動(dòng)脈血供為主，以適應(yīng)腫瘤高速生長(zhǎng)的需要，動(dòng)脈血流速度增快，究其原因可能與腫瘤的病理組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。發(fā)生肝癌時(shí)整個(gè)肝臟血供也相應(yīng)發(fā)生改變，肝動(dòng)脈及其分支增粗、迂曲，血流量明顯增加，肝動(dòng)脈流速也增高。惡性腫瘤肝細(xì)胞過度增生，排列紊亂，組織結(jié)構(gòu)致密，假包膜形成，其內(nèi)動(dòng)脈血管增生，但缺乏肌層，更容易受過度增生且排列紊亂的癌巢擠壓，造成多發(fā)性不規(guī)則狹窄，加之假包膜形成及癌細(xì)胞周圍肝組織硬化，壓迫腫瘤周圍的靜脈分支，可影響癌組織的靜脈回流，使腫瘤血流阻力增高，是引起小肝癌病灶內(nèi)及肝動(dòng)脈阻力指數(shù)增高的原因。

對(duì)于HBsAg(+)者，本組資料22例，占79%，與相關(guān)報(bào)道接近，提示慢性肝病患者作為肝癌高危群體應(yīng)予定期超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)癌變病灶。而對(duì)于AFP陰性者，也不能掉以輕心，因?yàn)橛写蟛糠中「伟┗颊叩腁FP濃度一般較低。本組資料AFP陽性者10例，占36%，與相關(guān)報(bào)道也接近一致 ?；颊咴缙诙嘤蟹翘禺愋园Y狀，但表現(xiàn)不明顯，無癥狀者不能排除肝癌。

綜上所述，超聲具有廉價(jià)、無創(chuàng)、快捷、靈敏、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過超聲多切面掃查，能夠發(fā)現(xiàn)

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(收稿日期:2008-12-29)