莊　華

[摘要] 目的：分析呼吸機相關(guān)性肺炎的原因及相應(yīng)護理措施。方法：回顧性調(diào)查78例因人工氣道使用呼吸機患者的呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病情況。結(jié)果：47例呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為61%，均為高齡、基礎(chǔ)條件差、使用抑酸劑、較長時間使用人工氣道。結(jié)論：呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生原因與年齡、基礎(chǔ)條件、抑酸劑、人工氣道時間有關(guān)，必須采取綜合性措施。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機相關(guān)性肺炎；原因分析；護理措施

[中圖分類號] R473[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（c）-092－０2

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指原無肺部感染或原有肺部感染經(jīng)呼吸機治療后而發(fā)生的與呼吸機相關(guān)的感染，病原學(xué)常見為耐藥菌與真菌等。在氣管插管機械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機48 h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實。本文通過78例因人工氣道使用呼吸機患者的調(diào)查，對呼吸機相關(guān)性肺炎的原因及護理措施進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機調(diào)查我院2000年7月～2008年7月機械通氣48 h以上患者78例，根據(jù)VAP臨床診斷標準，其中47例發(fā)生VAP，發(fā)生率為61%。其中，男30例，女17例；年齡(47.2±26.5)歲。使用呼吸機3～23 d。原發(fā)?。盒姆螐?fù)蘇6例，創(chuàng)傷性濕肺5例，復(fù)合傷13例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭13例，腦血管病變8例，安定中毒2例。

1.2診斷標準

①肺炎發(fā)生在機械通氣48 h以后或者脫機72 h內(nèi)。②機械通氣期間出現(xiàn)：發(fā)熱，體溫＞38℃；氣管內(nèi)吸出膿性分秘物；白細胞計數(shù)≥10.0×109/L；深部痰培養(yǎng)，檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌；X線胸片出現(xiàn)新的滲出性病灶；在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降。

2結(jié)果

所有患者均留置胃管。VAP患者痰培養(yǎng)結(jié)果：23例為銅綠假單胞菌，占49.2%；7例為肺炎克雷伯菌，占15.0%；5例為大腸埃希菌，占9.8%；4例為陰溝腸桿菌，占9.0%；4例為鮑氏不動桿菌，占9.0%；真菌1例，占2.0%；金黃色葡萄球菌3例，占6.0%。

3 VAP原因分析

3.1年齡及基礎(chǔ)疾病

47例VAP患者中，39例年齡>60歲，提示高齡者發(fā)生VAP風險高[1]；本組病例大多患有COPD、肺部感染、休克、昏迷、多臟器功能衰竭等嚴重疾病，基礎(chǔ)疾病的嚴重程度本身是引起VAP的重要發(fā)病因素。

3.2抑酸劑的應(yīng)用

本組的VAP病例均應(yīng)用過抑酸劑，VAP的發(fā)生與H2受體阻滯劑的使用有關(guān)[2]，它可使胃液堿化、減低胃液的殺菌作用，增加了胃內(nèi)革蘭陰性桿菌定植的危險性，使細菌逆行至口咽部，進而可進入下呼吸道引起感染。

3.3體位因素

誤吸入呼吸道是引起VAP的一個常見原因，機械通氣患者采取半臥位可減少胃液反流和誤吸。

3.4人工氣道建立的時間與VAP發(fā)生的關(guān)系

人工氣道建立時間、機械通氣時間越長，VAP發(fā)生幾率越高。

4預(yù)防及護理對策

4.1嚴格呼吸機管道消毒

在臨床將治療和護理患者時用過后的儀器、器械，根據(jù)其受污染的危險程度分為三類，呼吸治療設(shè)備屬中度危險性器械。此類器械主要指不直接進入無菌組織和血管，但與黏膜接觸或進入機體與外界相通的管道的醫(yī)療器械，如麻醉設(shè)備、呼吸治療設(shè)備等，要求達到高水平消毒。呼吸機管道直接連接氣管導(dǎo)管，是氣體進出的通道，也就成為院內(nèi)感染的重要途徑，因此，呼吸管道的消毒是減少使用呼吸機患者感染的關(guān)鍵。在操作呼吸機前后，護理人員應(yīng)嚴格洗手，防止交叉感染。加強空氣消毒，及時更換、消毒呼吸機的內(nèi)外管道。嚴格控制呼吸機管道系統(tǒng)的清洗消毒操作步驟的各個環(huán)節(jié)，對回收→拆卸→初步消毒→清洗消毒→烘干→組裝、調(diào)試→儲存→發(fā)放等環(huán)節(jié)一定要嚴格按照規(guī)程來做。

4.2加強口腔護理

每天行口腔護理，選擇性使用口腔護理液。長期行機械通氣的患者，每周常規(guī)作口腔咽部及痰液的細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用針對性強的抗生素。其中0.12%洗必泰在消除口腔異味，降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率及口唇干裂的發(fā)生等方面效果明顯優(yōu)于生理鹽水。

4.3保持呼吸道暢通合理

進行氣道的溫熱濕化，有效吸痰，及時清除呼吸道分泌物，每次吸痰持續(xù)時間＜15 s，同時做好氣囊管理，每次氣囊放氣前，應(yīng)充分吸凈氣囊周圍的分泌物，保持適當?shù)臍饽覂?nèi)壓。

4.4避免誤吸

口、咽、胃腸道寄殖菌，通過胃－肺途徑移位至小氣道繁殖，是VAP常見的原因[4]，機械通氣患者取仰臥位的感染率明顯大于半臥位，因此將患者床頭抬高30°～45°，取半臥位，以減少胃食管反流。在吸痰過程中，因供氧中斷可導(dǎo)致缺氧或低氧血癥；或吸痰時間過長，壓力過高，吸痰管過長、過粗可導(dǎo)致肺不張；或其他并發(fā)癥，如氣管痙攣、心律失常、顱內(nèi)壓升高，呼吸道黏膜受損等。有些使用呼吸機的危重患者甚至可發(fā)生心跳驟停。因此，為了預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生，操作者必須掌握安全有效的吸痰技術(shù)，吸痰前向患者說明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。吸痰時動作要輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，痰液多時忌長時間吸引，必要時間隔3 min以上再吸引。在吸引氣管分泌物時，應(yīng)鼓勵患者咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰時間不超過15 s，吸引負壓以不超過50 mm Hg為宜。目前認為霧、拍、吸的吸痰方法是最好的排痰方法，即霧化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5 min。吸痰前評估患者缺氧的耐受性，單人操作吸痰前吸純氧吸入1～2 min，雙人操作用簡易呼吸氣囊在氧流量6～8 L/min下鼓肺1～2 min，可有效預(yù)防缺氧，若要氣囊放氣，應(yīng)先行吸引口咽部分泌物，放掉氣囊內(nèi)氣后，更換吸痰管再吸引氣管內(nèi)分泌物預(yù)防VAP必須采取綜合性措施。呼吸道的正確管理，使用正確的方法保證呼吸道通暢，口腔護理，防止口腔和胃內(nèi)容物的誤入是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。

[參考文獻]

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[3]龐杏林,莫自耀,張穎,等.重癥監(jiān)護病房中呼吸機相關(guān)肺炎的病原學(xué)和耐藥性特征[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(1):36-39．

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（收稿日期：2009-02-19）