黃華揚(yáng) 鄭小飛 李憑躍 張余 沈洪園 王澤錦 王慶

臨床研究

關(guān)節(jié)鏡下單隧道雙束異體脛前肌腱重建前交叉韌帶

黃華揚(yáng) 鄭小飛 李憑躍 張余 沈洪園 王澤錦 王慶

目的探討關(guān)節(jié)鏡下單隧道雙束異體脛前肌腱解剖重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）的方法和早期療效。方法采用關(guān)節(jié)鏡下單隧道前內(nèi)側(cè)束與后外側(cè)束雙束異體脛前肌腱解剖重建ACL 31例，屈膝60°拉緊固定。結(jié)果31例隨訪12～20個(gè)月，平均16.2個(gè)月。術(shù)后前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)全部陰性。IKDC評分術(shù)前（D級22例，C級9例）與術(shù)后早期（A級28例，B級3例）相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 9.027，P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分分別為61.3±7.2和91.6±4.3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.462，P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下單隧道雙束異體脛前肌腱重建ACL能恢復(fù)原有的解剖學(xué)特點(diǎn)及生物力學(xué)特性，操作簡單，近期療效滿意。

關(guān)節(jié)鏡檢查；前交叉韌帶；移植，同種；腱

隨著對前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）生物力學(xué)認(rèn)識的深入及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)前交叉韌帶損傷后應(yīng)行單束解剖重建還是雙束解剖重建的爭論從未間斷。雖有文獻(xiàn)報(bào)道雙束解剖重建在控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面優(yōu)于單束解剖重建，但雙隧道技術(shù)存在手術(shù)難度大、時(shí)間長、隧道定位易出現(xiàn)錯(cuò)誤、股骨外側(cè)髁和骨橋骨折風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)，使大多數(shù)醫(yī)生對雙束解剖重建心存疑慮。

為此，我們設(shè)計(jì)一種單隧道雙束重建技術(shù)來解決上述難題。2008年1月至8月采用單隧道雙束異體脛前肌腱解剖重建前交叉韌帶31例，取得早期良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組31例，均為男性。年齡23～32歲，平均27.3歲。左側(cè)14例，右側(cè)17例。運(yùn)動(dòng)損傷20例，交通事故11例。病程為2個(gè)月～1.5年，平均11個(gè)月。所有患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行、“打軟腿”、股四頭肌萎縮。11例伴膝關(guān)節(jié)屈伸受限，6例麥?zhǔn)险麝栃浴Ｇ俺閷显囼?yàn)陽性21例，Lachman試驗(yàn)31例均陽性。合并半月板損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例。術(shù)前IKDC[1]評分：D級22例，C級9例；Lysholm[2]膝關(guān)節(jié)功能評分41～78分，平均61.3分。

1.2 手術(shù)方法（圖1～4）

常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)人員分為兩組：一組行關(guān)節(jié)鏡探查，建立骨隧道，另一組行韌帶編織。

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下合并傷的處理 撕裂的半月板行半月板成形術(shù)，刨除增生肥大的滑膜皺襞等。

1.2.2將異體脛前肌腱（24～30 cm）分為兩束（前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束），平均長度為12～15 cm。兩種不同顏色2號吸收線在肌腱兩端連續(xù)套縫、編織備用并標(biāo)記以示區(qū)分。

1.2.3脛骨骨道的建立 使用脛骨隧道定位器從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入，頂端靠在后交叉韌帶的外側(cè)緣，向下的尖端（克氏針出口）定位在脛骨棘間；定位器下端的克氏針導(dǎo)引管置于距脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處。鉆入克氏針后，用10 mm空心鉆頭順克氏針鉆入關(guān)節(jié)腔建立骨道。骨道與矢狀面成45°。1.2.4股骨骨道的建立 導(dǎo)引克氏針經(jīng)脛骨骨道進(jìn)入至髁間窩外側(cè)壁定位，位置于九點(diǎn)（右膝）與三點(diǎn)（左膝）的方向，定位點(diǎn)距外髁后壁約為5.5 cm。將克氏針往股骨方向鉆出。大腿出針處做2 cm縱向皮膚切口，借用專用套管，分離保護(hù)大腿肌肉軟組織。用10 mm空心鉆頭順克氏針鉆入關(guān)節(jié)腔建立骨道。1.2.5韌帶安裝 將前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束牽引線穿過導(dǎo)引克氏針尾部，從脛骨骨道至股骨骨道穿出。牽拉牽引線將兩束異體脛前肌腱同時(shí)拉入脛骨和股骨隧道（前內(nèi)側(cè)束位于前內(nèi)側(cè)，后外側(cè)束位于后外側(cè)），股骨隧道中兩束長度約30 mm。將導(dǎo)針從外向內(nèi)置于股骨兩束中間，可吸收界面螺釘沿導(dǎo)針擰入股骨隧道，同時(shí)前內(nèi)側(cè)束向上向內(nèi)牽引，后外側(cè)束向上向外牽引，在螺釘擠入同時(shí)將兩束分開；固定股骨端后脛骨端拉緊兩束異體脛前肌，前內(nèi)側(cè)束向內(nèi)側(cè)牽引，后外側(cè)束向外側(cè)牽引，導(dǎo)針置于兩束中間，屈膝60°擰入可吸收界面螺釘固定并同時(shí)分開兩束韌帶。重建結(jié)束時(shí)，應(yīng)伸直和屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的張力以及是否與髁間窩發(fā)生撞擊，如存在髁間窩狹窄，應(yīng)行髁間窩成形術(shù)。

1.3術(shù)后康復(fù)與護(hù)理

戴膝關(guān)節(jié)角度鎖定助行支具于0°～90°。第二天即可在支具保護(hù)下下地行走。支具助行1個(gè)月后，每周增加屈膝15°。兩個(gè)月左右去除支具，6個(gè)月可以小跑，8個(gè)月可以參加體育運(yùn)動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件。術(shù)前和術(shù)后Lysholm評分結(jié)果采用配對t檢驗(yàn)，IKDC分級結(jié)果行非參數(shù)檢驗(yàn)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 單隧道雙束重建ACL

圖2 固定ACL脛骨隧道端

圖3 固定ACL股骨隧道端

圖4 重建后的前內(nèi)側(cè)束、后外側(cè)束雙束ACL

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均45 min。均未出現(xiàn)滑膜炎、韌帶斷裂、活動(dòng)明顯受限等并發(fā)癥。31例隨訪12～20個(gè)月，平均16.2個(gè)月。比較術(shù)前及術(shù)后早期IKDC評分（D級22例、C級9例vs A級28例、B級3例，χ2=9.027，P＜0.05）及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分（61.3±7.2 vs 91.6±4.3，t=11.462，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后前抽屜試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)全部陰性。

3 討論

前交叉韌帶是由前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束雙束組成。當(dāng)膝完全伸直時(shí)，前內(nèi)側(cè)束的股骨附著點(diǎn)位于髁間窩外壁前側(cè)近心端，后外側(cè)束的附著點(diǎn)位于后側(cè)離心端，兩束在脛骨棘間前方呈扇形。屈膝90°時(shí)，兩束為水平排列。這兩束在膝關(guān)節(jié)整個(gè)活動(dòng)范圍中并不是等長的。前內(nèi)側(cè)束在活動(dòng)過程中保持持續(xù)的張力，屈曲60°時(shí)達(dá)最大。后外側(cè)束的變化較多，伸膝時(shí)張力最大，屈曲超過30°時(shí)松弛。兩束在不同的屈曲角度對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有不同的作用。前內(nèi)側(cè)束在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)限制向前移動(dòng)，而后外側(cè)束限制脛骨前移和膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，兩束均有微弱的側(cè)方穩(wěn)定作用。Zantop等[3]的研究顯示，離斷前內(nèi)側(cè)束后在膝屈曲60°和90°時(shí)脛骨前移明顯提高，而離斷后外側(cè)束后在屈膝30°時(shí)脛骨前移明顯提高。此外，離斷后外側(cè)束后在屈膝0°和30°復(fù)合有旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)，與完好的膝關(guān)節(jié)和前內(nèi)側(cè)束缺乏的膝關(guān)節(jié)相比旋轉(zhuǎn)明顯增加。結(jié)果證實(shí)，單束重建不能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本來的穩(wěn)定性，尤其是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。目前大量的尸體研究[4,5]顯示單束重建在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定方面大多數(shù)是成功的，但在控制復(fù)合有內(nèi)旋和外翻應(yīng)力時(shí)仍不充分，而雙束解剖重建在這方面是很有優(yōu)勢的。

單束重建研究積累了大量短、中和遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)以證實(shí)其有效性。文獻(xiàn)報(bào)道單束重建成功率在80%～90%，然而約10%～20%仍有持續(xù)性的疼痛和不穩(wěn)。有關(guān)雙束與單束重建的療效對比，研究，其結(jié)論頗具爭議[6,7]。部分研究認(rèn)為在控制前后穩(wěn)定性方面單束與雙束無明顯差別，而在控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面雙束優(yōu)于單束。在IKDC評分、Lysholm評分、一些主觀評分以及其他臨床評價(jià)方面，多數(shù)證據(jù)顯示二者無顯著差異。而另一部分研究證實(shí)在脛骨前移松弛度、臨床軸移松弛度以及客觀IKDC評分等方面雙束解剖重建優(yōu)于單束解剖重建。

雙束重建需要建立股骨雙隧道和脛骨雙隧道共四個(gè)隧道，有學(xué)者提出疑問“Double bundle or double trouble?”。骨隧道的增多不僅增加了手術(shù)的難度及時(shí)間，還大大增加了隧道定位錯(cuò)誤所致重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)性。另外，多隧道的存在造成了翻修困難及股骨外側(cè)髁骨折的風(fēng)險(xiǎn)，多束移植物增加了髁間窩撞擊的可能性，應(yīng)在何種位置拉緊移植物尚無定論以致術(shù)后可能引起移植物松弛，以及雙股骨和脛骨隧道間骨橋破壞造成固定困難或失敗等。

本研究設(shè)計(jì)了單隧道雙束異體脛前肌腱重建前交叉韌帶的新技術(shù)，為恢復(fù)前交叉韌帶的正常解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)提供了一種新的解決方法。本技術(shù)的關(guān)鍵是：（1）當(dāng)雙束異體脛前肌腱進(jìn)入隧道前，應(yīng)先按前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的解剖關(guān)系相對放置，在關(guān)節(jié)鏡直視下將雙束拉入股骨隧道，如果位置有偏差，可先置入前內(nèi)側(cè)束，用探勾將前內(nèi)側(cè)束置于隧道上后側(cè)，再將后外側(cè)束置于隧道前下側(cè)；（2）螺釘導(dǎo)針應(yīng)置于雙束中間，在擰入螺釘時(shí)可通過擠壓作用將雙束分開。（3）擰入股骨螺釘時(shí)，前內(nèi)側(cè)束向上向內(nèi)牽引，后外側(cè)束向上向外牽引。擰入脛骨螺釘時(shí)前內(nèi)側(cè)束向內(nèi)側(cè)牽引，后外側(cè)束向外側(cè)牽引。以上關(guān)鍵技術(shù)中獨(dú)特的韌帶安裝和固定方法使兩束異體脛前肌腱能夠分開并放置于近似前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的解剖位置。

對于單隧道雙束解剖重建這種新的技術(shù)，Gadikota等[8]進(jìn)行相關(guān)的生物力學(xué)研究，測試尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本在脛骨前向負(fù)荷下膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性。分為四組，為正常ACL組、ACL缺損組、四股腘繩肌腱單束重建ACL組以及單隧道雙束腘繩肌腱（每束雙股）重建ACL組。屈曲0°、15°、30°、60°、90°模擬股四頭肌負(fù)荷并加以外力（外翻和脛骨內(nèi)旋）。結(jié)果顯示，與單束重建相比較，雙束單隧道重建的前交叉韌帶更加接近于正常前交叉韌帶的生物力學(xué)特性。

單隧道雙束技術(shù)大大降低了手術(shù)難度，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少了前述雙隧道技術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥。該技術(shù)在生物力學(xué)研究中優(yōu)于單束重建，但其臨床效果如何，還需要今后更多例數(shù)和更長時(shí)間的隨訪來證實(shí)。目前該技術(shù)尚處于早期研究階段，有許多問題需要探索，如：在單隧道中如何使雙束脛前肌腱的解剖位置更加準(zhǔn)確，界面螺釘如何從雙束中間成功擠入并分開雙束韌帶等等，需要我們在以后的研究中加以解決。

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（本文編輯 白朝暉）

Anatomic ACL reconstruction by using single-tunnel and double-bundle allograft of anterior tibial tendon

HUANG Hua-yang,ZHENG Xiao-fei,LI Ping-yue,ZHANG Yu,SHEN Hong-Yuan,WANG Ze-jin,WANG Qing. Department of bone and joint disease,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010,China

Objective To evaluate the surgical procedure and its early clinical results,anatomic anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction was performed by single-tunnel double-bundle technique with anterior tibial tendon allograft.Method ACL was arthroscopic reconstructed in 31 patients by using this technique,including allograft with anteromedial and posterolateral bundle,and strength with flexing knee 60 degree.Results All of cases were followed up for average 16.2 months.The anterior drawer test,Lachman test and Pivot-shift test were all negative after operation.Compared with the pre-operative IDKC score and Lysholm score,postoperative scores improved significantly(P＜0.05).Conclusion ACL reconstruction using single-tunnel double-bundle shows satisfied short-term clinical results,this technique made anatomical reconstruction possible and consistent with biomechanical properties of the ACL,and is easy to operate.

Arthroscopy;Anterior cruciate ligament;Transplantation,homologous;Tendons

R684.7

A

1674-666X(2009)01-0040-04

510010廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)科

E-mail：jionhzy@sina.com