周偉平

（株洲市三醫(yī)院，湖南 株洲 412003）お

摘 要：目的：探討胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的臨床表現(xiàn)、臨床病理特征和免疫組織化學(xué)特征。方法：對(duì)我院18例手術(shù)切除的GIST患者標(biāo)本的臨床表現(xiàn)、臨床病理特征和免疫組織化學(xué)特征進(jìn)行分析。結(jié)果：本組GIST最常發(fā)生于小腸，占55.6%（10/18）；其次為胃，占27.8%（5/18）；直腸，占11.1%（2/18）；結(jié)腸，占5.6%（1/18）。腫瘤最小0.6cm×0.5cm×0.4cm，最大25cm×14cm×12cm。梭形細(xì)胞為主14例，上皮樣細(xì)胞為主3例，混合細(xì)胞（兼有梭形和上皮樣細(xì)胞特征）1例。本組GIST的CD34陽(yáng)性率88.9%（16/18），CD117陽(yáng)性率94.4%（17/18），SMA灶性陽(yáng)性率16.7%（3/18），S-100均陰性，Desmin均陰性。18例GIST患者中，良性5例，交界性9例，惡性4例。結(jié)論：免疫組化聯(lián)合使用，包括CD117和CD34在內(nèi)的一組抗體是必要的，只有這樣才可能提高GIST的診斷率。但在GIST良、惡性診斷上仍需結(jié)合腫瘤的大體、組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為等綜合考慮。

關(guān)鍵詞：胃腸道間質(zhì)瘤；病理；免疫組化

中圖分類(lèi)號(hào)：R735文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0090-03オ

GIST是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，是一種獨(dú)立的疾病，在形態(tài)學(xué)上主要由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，因其形態(tài)多變，光鏡下很難與平滑?。ㄈ猓┝龊蜕窠?jīng)鞘瘤相區(qū)別^[1]，隨著免疫組化及分子生物學(xué)研究的突破，發(fā)現(xiàn)這類(lèi)腫瘤具有多種免疫表形及分化，不一定具有平滑肌的免疫表型和電鏡特點(diǎn)，目前認(rèn)為其起源于胃腸道壁的卡哈爾細(xì)胞并表達(dá)CD117和/或CD34。本篇對(duì)18例GIST的臨床表現(xiàn)、臨床病理特征、免疫組織化學(xué)特征等進(jìn)行分析，為GIST的診斷、鑒別診斷和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例標(biāo)本來(lái)自我院病理科2001年11月—2007年11月期間手術(shù)切除的GIST患者，均符合目前公認(rèn)的GIST組織學(xué)形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)^[2]，并經(jīng)免疫組化染色證實(shí)診斷；其中男10例，女8例；年齡15～83歲，平均54歲；臨床表現(xiàn)主要為嘔血、黑便、黏液便、腹痛、腹脹和腹部包塊。

1.2 方法

全部標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片，厚4mm連續(xù)切片，HE染色，光鏡觀察。采用S-P法檢測(cè)CD117、CD34、結(jié)蛋白（Desmin）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）和S-100蛋白（S-100）。切片經(jīng)二甲苯脫蠟、梯度酒精脫水后，3%H2O2沖洗；血清封閉非特異抗體；加一抗在室溫下放置2h，沖洗；滴加試劑1，室溫20min，沖洗；滴加試劑2，室溫20min，沖洗；應(yīng)用DAB溶液顯色，蒸餾水沖洗、復(fù)染、脫水、封片。結(jié)果判斷分陽(yáng)性、陰性。腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性超過(guò)5%為陽(yáng)性，否則為陰性，腫瘤細(xì)胞漿或膜呈棕黃色為陽(yáng)性。所用免疫組化檢測(cè)試劑均購(gòu)自北京中山生物技術(shù)有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 GIST良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Lewin等^[3]和Emory等^[4]的標(biāo)準(zhǔn)，將GIST的惡性指標(biāo)劃分為肯定惡性指標(biāo)和潛在惡性指標(biāo)，從而將GIST分為良性GIST（無(wú)任何惡性或潛在惡性指標(biāo)）；惡性GIST（具備1項(xiàng)惡性指標(biāo)或2項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)）；潛在惡性GIST（僅具備其中1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)）。

1.3.2 惡性指標(biāo)

肯定性惡性指標(biāo)：①腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)、近臟器的轉(zhuǎn)移；②腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑鞴?。潛在惡性指?biāo)：①腫瘤直徑：胃間質(zhì)瘤>5.5cm，腸間質(zhì)瘤>4cm；②核分裂象：胃間質(zhì)瘤>5個(gè)/50HPF，腸間質(zhì)瘤≥1個(gè)/50HPF；③腫瘤出現(xiàn)壞死；④核異形性明顯；⑤細(xì)胞豐富密度大；⑥上皮樣細(xì)胞呈巢狀或腺泡狀排列。

1.3.3 免疫組化結(jié)果判斷及GIST分型免疫組化結(jié)果

陽(yáng)性表達(dá)為腫瘤細(xì)胞胞漿呈棕黃色，陽(yáng)性細(xì)胞>5%，即判為陽(yáng)性。腫瘤細(xì)胞不表達(dá)或陽(yáng)性細(xì)胞<5%判為陰性。GIST分型以免疫組化結(jié)果為主，若SMA部分陽(yáng)性，即為GIST伴腫瘤平滑肌分化，S-100部分陽(yáng)性為GIST伴神經(jīng)分化；如果SMA和S-100均為陽(yáng)性為雙向分化，SMA和S-100均為陰性則為腫瘤未分化，為純間質(zhì)瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤分布和生長(zhǎng)方式

本組GIST最常發(fā)生于小腸占55.6%（10/18），其次為胃占27.8%（5/18），直腸占11.1%（2/18），結(jié)腸占5.6%（1/18）。通常為肌壁間腫塊，可向腔內(nèi)生長(zhǎng)，粘膜面光滑，亦可繼發(fā)潰瘍，或向外、向漿膜下生長(zhǎng)，甚至腫物主體在壁外，只有細(xì)蒂與腸壁相連。

2.2 病理檢查

大體：腫瘤最小0.6cm×0.5cm×0.4cm，最大25cm×14cm×12cm，大多數(shù)為境界清楚的結(jié)節(jié)狀或分葉狀腫物，呈圓形、卵圓形或啞鈴形，結(jié)節(jié)狀或分葉狀，部分可見(jiàn)菲薄的纖維性包膜，切面灰白質(zhì)韌，部分腫瘤呈魚(yú)肉狀伴出血、壞死及囊性變。

2.3 組織學(xué)特征

梭形細(xì)胞為主14例，上皮樣細(xì)胞為主3例，混合細(xì)胞（兼有梭形和上皮樣細(xì)胞特征）1例。2.4 免疫組化檢查

本組GIST的CD34陽(yáng)性率88.9%（16/18），CD117陽(yáng)性率94.4%（17/18），SMA灶性陽(yáng)性率16.7%（3/18），S-100均陰性，Desmin均陰性。

2.5 胃腸道間質(zhì)瘤組織學(xué)良惡性分布

表1所示。

2.6 瘤細(xì)胞HE染色體及免疫組化圖片

見(jiàn)圖1、圖2、圖3、圖4。

3 討論

1983年Mazur等^[5]等發(fā)現(xiàn)缺乏平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)特征和免疫組化特征的一組非上皮源性胃腸道間質(zhì)性腫瘤，命名為GIST。GIST是一種形態(tài)表現(xiàn)十分復(fù)雜的腫瘤，可發(fā)生于任何年齡段，但多見(jiàn)于中老年人群，男女發(fā)病率無(wú)明顯傾向，光鏡下其表現(xiàn)形式較多樣。梭形細(xì)胞和（或）上皮樣細(xì)胞可呈柵欄、編織狀、彌漫片狀、巢狀等排列，瘤細(xì)胞也可呈明顯的多形性，腫瘤小時(shí)通常無(wú)癥狀。X線(xiàn)照片、CT、MRI、胃腸鏡或B超檢查可能發(fā)現(xiàn)潰瘍、腫塊等，但定性診斷陽(yáng)性率不高，僅憑HE染色形態(tài)學(xué)診斷該腫瘤也存在一定的困難。免疫組化分析簡(jiǎn)單易行，成為其診斷的輔助手段，且便于臨床推廣。

近年隨研究的深入，GIST被定義為原發(fā)于消化道，表達(dá)c-kit蛋白（CD117），富于細(xì)胞的梭形、上皮樣、偶或多形性的間葉腫瘤^[6]。應(yīng)注意勿與胃腸道間葉源性腫瘤（GIMT）相混淆。GIST的病理特點(diǎn)：①腫瘤細(xì)胞形態(tài)有兩種：一種為梭形，核呈桿狀，兩端尖或鈍圓，胞質(zhì)較豐富，胞漿略嗜酸性或嗜堿性，一種為上皮樣細(xì)胞呈圓形或多角形，核圓，胞漿豐富淡染，常見(jiàn)空泡形成。梭形細(xì)胞排列呈交叉束狀、漩渦狀、車(chē)輻狀，上皮樣細(xì)胞呈彌漫片狀、巢索狀排列；②70%的GIST是梭形細(xì)胞形態(tài)，20%~30%的GIST可見(jiàn)有上皮樣細(xì)胞形態(tài)；③良性和交界性GIST瘤體直徑較小，核分裂象均小于5個(gè)/50 HPF；④惡性GIST瘤體直徑大，瘤細(xì)胞豐富至密集，核異型明顯，核分裂象≥5/50 HPF。熟悉GIST的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，對(duì)診斷有重要意義。CD117是原癌基因c-kit的產(chǎn)物，是一種跨膜的Ⅲ型酪氨酸激酶的生長(zhǎng)因子受體，屬于免疫球蛋白的超基因家庭成員，CD117抗體對(duì)診斷GIST具有較好的敏感性和特異性。CD34是一種糖基化糖蛋白，是骨髓、造血前體細(xì)胞的抗原。Miettinen等^[7]應(yīng)用CD34、CD31、SMA、Desmin、S-100等檢測(cè)109例GIST來(lái)分析其免疫組織化學(xué)特征，結(jié)果表明絕大部分GIST表達(dá)CD34，13%～25%灶性表達(dá)SMA，Desmin幾乎無(wú)表達(dá)；典型平滑肌瘤及神經(jīng)鞘瘤不表達(dá)CD34，分別SMA及S-100陽(yáng)性；良惡性GIST免疫表型無(wú)顯著差異。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)CD34和CD117在GIST組織中廣泛表達(dá)，陽(yáng)性率分別為80%~100%和70%~80%；從本次研究結(jié)果中可以看出在GIST中CD117陽(yáng)性表達(dá)率為94.4%，且其陽(yáng)性表達(dá)不受組織學(xué)類(lèi)型，良惡性及部位不同的影響。在本次GIST中CD34陽(yáng)性表達(dá)率88.9%，但惡性GIST的表達(dá)低于良性，可能與CD34丟失有關(guān)，這一現(xiàn)象與隆突性皮膚纖維肉瘤發(fā)生纖維肉瘤性變后不表達(dá)CD34或灶性表達(dá)結(jié)果相同，說(shuō)明GIST可出現(xiàn)部分平滑肌分化。同時(shí)還提示CD117是比CD34更敏感的指標(biāo)。

綜上所訴，對(duì)消化道梭形細(xì)胞為主的腫瘤、上皮樣細(xì)胞為主或兩者細(xì)胞并存的腫瘤，應(yīng)首先考慮GIST的可能。免疫組化聯(lián)合使用，包括CD117和CD34在內(nèi)的一組抗體是必要的，只有這樣才可能提高GIST的診斷率。但在GIST良、惡性診斷上仍需結(jié)合腫瘤的大體、組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為等綜合考慮。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）