曾少明　張　偉　卞英偉

摘 要：目的：探討中耳乳突手術(shù)治療中耳乳突炎癥性病變的臨床療效。方法：回顧性分析我院1990—2008年收治的213例行中耳乳突手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：本組治愈203例，治愈率95.3%，手術(shù)并發(fā)癥6例，占2.8%;聽力喪失1例，占0.5%。結(jié)論：乳突根治術(shù)對清除中耳乳突病灶，保留和提高殘余聽力，有著不可忽視的臨床意義。在術(shù)中找到鼓竇是中耳乳突手術(shù)關(guān)鍵的一步，術(shù)中需小心操作，以減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：中耳乳突手術(shù)；乳突根治術(shù);炎癥

中圖分類號：R764.22文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0085-02

中耳乳突手術(shù)主要是治療中耳乳突炎癥性病變，包括乳突根治術(shù)、改良乳突根治術(shù)、單純?nèi)橥昏忛_術(shù)、鼓室成形術(shù)。其中乳突根治術(shù)和改良乳突根治術(shù)，對清除中耳乳突病灶，保留和提高殘余聽力，有著不可忽視的臨床意義。我科1990—2008年共行中耳乳突手術(shù)213例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組213例，其中男126例，女87例；年齡18~30歲69例，年齡31~40歲79例，40歲以上65例；耳流膿史1年以下89例，1~6年57例，6~11年22例，11~16年23例，16~21年12例，21年以上10例；耳部檢查，緊張部中央性穿孔66耳，邊緣性穿孔20耳，鼓膜松弛部穿孔99耳，鼓膜缺損中耳肉芽20耳，外耳道肉芽16耳，外耳道后壁下陷23耳。

1.2 影像學檢查

CT顯示膽脂瘤改變：鼓室、乳突腔內(nèi)膽脂瘤影;膽脂瘤低密度環(huán);鼓室乳突腔邊緣骨質(zhì)硬化;鼓室乳突腔擴大;聽骨鏈破壞。因此，影像學對中耳膽脂瘤診斷有很大的幫助作用。

1.3 術(shù)前檢查

慢性化膿性中耳乳突炎在決定手術(shù)前須行各種相應(yīng)的檢查，以外耳道、鼓膜、乳突部體征及聽力障礙為顯，咽鼓管功能檢查亦是重要的內(nèi)容之一。乳突腔膿性分泌物細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗作為抗炎治療的依據(jù)，常規(guī)CT檢查或X線乳突攝片以全面了解病變情況也是不可忽視的檢查內(nèi)容，可供選擇手術(shù)徑路參考。

1.4 手術(shù)方法和術(shù)中情況

本組213例，采用中耳乳突根治術(shù)139例(其中Ⅱ期乳突根治術(shù)2例)，改良乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)74耳(其中4例行面神經(jīng)減壓術(shù))。在乳突根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)，乳突病變以膽脂瘤為嚴重，破壞范圍廣，程度不一，約占51.7%，較楊龍鶴［2］報道71.7%為低。聽骨破壞108例，迷路腐骨1例。213例經(jīng)CT及X線診斷膽脂瘤型中耳炎105例，而手術(shù)中證實129例，X線診斷符合率81.4%。

1.5 手術(shù)并發(fā)癥

本組治愈203例，未干耳10例，聽力喪失1例。213例乳突手術(shù)中，出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中面神經(jīng)麻痹2例，內(nèi)耳前庭刺激反應(yīng)3例，外耳道口狹窄1例。

2 結(jié)果

本組治愈213例，治愈率95.3%，手術(shù)并發(fā)癥的6例占2.8%，其中，由內(nèi)耳前庭刺激反應(yīng)引起的眩暈3例治愈，面神經(jīng)麻痹及外耳道口狹窄無變化，聽力喪失1例占0.5%。

3 討論

中耳乳突手術(shù)，包括乳突根治術(shù)、改良乳突根治術(shù)、單純?nèi)橥昏忛_術(shù)、鼓室成形術(shù)。本文213例中耳乳突根治術(shù)139例(65.3%)。乳突根治術(shù)(Radical mastoidectolny)是一種徹底清除中耳乳突病變組織，并通過切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放的空腔，以求術(shù)腔能上皮化，獲得干耳［1］。隨著耳科顯微鏡及耳科電鉆的使用，這一傳統(tǒng)的經(jīng)典的乳突根治術(shù)已逐漸減少(因破壞性大，聽力損失嚴重)而代之以病灶清除+鼓室成形十聽力重建術(shù)式。術(shù)中用電鉆磨開乳突皮質(zhì)，完成乳突天蓋及乙狀竇骨板“輪廓化”，即兩者僅有一薄層骨壁保護，沿骨質(zhì)及乳突內(nèi)的氣房或板障骨盡皆磨除，在清理鼓室內(nèi)病灶時，需確認面神經(jīng)鼓室段骨管，其上的小氣房需一一仔細磨凈，但需保護好面神經(jīng)；同時注意清理面神經(jīng)隱窩內(nèi)病灶，聽小骨重建材料多用自體聽骨，鼓膜穿孔多用穎肌筋膜修補。我們還對一些慢性中耳炎患者采取聯(lián)合進路手術(shù)，該術(shù)式保留耳道后壁，使術(shù)后的中耳構(gòu)造接近正常，對恢復(fù)聽力非常有利。然而這些術(shù)式技術(shù)要求高，設(shè)備復(fù)雜，一時難以在基層醫(yī)院推廣，加之我國農(nóng)村人口眾多，且又為慢性化膿性中耳乳突炎的高發(fā)人群。因此經(jīng)典的乳突根治術(shù)仍不失為治療這一疾病的重要術(shù)式，當然，作為聽力重建手術(shù)的研究方向，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，努力挽救或保留患者殘余聽力。

中耳膽脂瘤是一種以鱗狀上皮異常增殖同時伴有大量角化細胞凋亡，出現(xiàn)碎屑堆積為特點的一種中耳病變［2］。膽脂瘤形成與鼓膜穿孔部位的關(guān)系，既往多認為松弛部邊緣性穿孔易發(fā)膽脂瘤，這種認識與臨床長期觀察發(fā)現(xiàn)不符合，臨床觀察發(fā)現(xiàn)任何部位穿孔均可形成膽脂瘤，鼓膜全缺最為多見。2004年西安會議［3］，將膽脂瘤單立一病種，以引起對膽脂瘤的高度重視。耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥幾乎均來自于膽脂瘤型中耳炎。它主要位于上鼓室，并常擴張累及中鼓室、鼓竇和乳突，使周圍骨質(zhì)不斷地被侵蝕而形成骨瘍(Bone erosion)，并引起嚴重的顱內(nèi)并發(fā)癥而危及生命。

在實行乳突手術(shù)中，術(shù)中找鼓竇是手術(shù)關(guān)鍵的一步。213例中，除有骨質(zhì)破壞外一律采取上鼓室進入找鼓竇，上鼓室進入鑿開或磨開上鼓室外壁骨質(zhì)，暴露上鼓室錘骨頭和砧骨體部，再從上鼓室向后，經(jīng)鼓竇入口到鼓竇和乳突。本方法的優(yōu)點為手術(shù)可根據(jù)病變范圍而定，避免切除過多的不必要的組織，這樣做由既往做大乳突腔變小乳突腔，不置皮，縮短手術(shù)時間，給鼓室成形創(chuàng)造條件，值得提倡。處理鼓室病變，要在顯微鏡下進行手術(shù)，有利徹底清除病變保證手術(shù)安全，不損害面神經(jīng)和鐙骨［4］。對術(shù)腔流膿者一般做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用適當?shù)目股丶暗厝姿深愃幬?，浸用小紗條緊緊填入術(shù)腔，如有少量肉芽組織可行燒灼或刮除，再填塞上述紗條，1~2d更換一次，經(jīng)多次換藥，一般可干耳，若外耳道狹窄阻礙引流，病變未徹底清除，面神經(jīng)嵴削的不夠低，術(shù)腔肉芽過度增生者應(yīng)再次手術(shù)治療［5］。

乳突手術(shù)的常見并發(fā)癥為面神經(jīng)的損傷包括直接損傷或間接灼熱傷而導致面癱。本組發(fā)生1例因耳科電鉆磨削時帶水少而致電灼傷;而另1例則為局部麻藥引起的暫時性面癱。由于我們對削平面神經(jīng)峙易傷及面神經(jīng)有足夠的認識和重視，因而無1例直接損傷面神經(jīng)。故筆者認為只要熟悉面神經(jīng)和乳突的解剖，其標志為外半規(guī)管二腹肌峙的連線，電鉆磨削時，不宜貪多貪快，單次持續(xù)時間要短，帶水作業(yè)是完全可以避免這一并發(fā)癥的，其次是乙狀竇損傷，可引發(fā)大出血，術(shù)前應(yīng)仔細讀片，了解乙狀竇位置，遇此應(yīng)延期手術(shù)。

參考文獻：

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998：878.

［2］ 楊龍鶴.中耳乳突手術(shù)以刀例分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1979，14:234.

［3］ 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中耳炎的分類和分型［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（1）：5.

［4］ 葉放蕾，郭向東，魏育今，等.中耳乳突手術(shù)并發(fā)癥的原因與防治［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2006，14(2):106-107.

［5］ 武漢醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科學教研組.耳鼻咽喉科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1978:482-483.

（責任編輯：姜付平）