陳春梅　馬春花　陳少娟　高姣姣　羅朝陽　唐可佳漫

摘 要：目的：通過術前術后針對性預防措施降低電視胸腔鏡手術（VATS）術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。方法：總結(jié)2005年3月—2008年1月，102例VATS及圍術期的針對性預防情況（包括：術前心理指導，口腔及呼吸道清潔，呼吸功能訓練，咳嗽咳痰訓練，術后體位護理、呼吸道管理等）。結(jié)果：102例患者術后無一例發(fā)生肺部并發(fā)癥。結(jié)論：術前術后針對性預防是完全必要的，可降低電視胸腔鏡手術（VATS）術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

關鍵詞：針對性預防；電視胸腔鏡手術；肺部并發(fā)癥

中圖分類號：R619文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0093-02

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery VATS)是一種胸部微創(chuàng)手術，近20來年在我國發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)的胸部手術相比，具有損傷小、痛苦輕、恢復快等特點［ 1，2］，深受廣大患者的歡迎?，F(xiàn)將我院2005年3月-2008年1月所開展的102例VATS及圍術期的預防措施總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組102例患者，男86例，女16例，年齡20～65歲，平均39歲。疾病種類：自發(fā)性氣胸65例；雙側(cè)肺大泡患者2例；肺部腫瘤20例(包括結(jié)核瘤13例、炎性假瘤2例、肺膿腫2例、周圍型肺癌3例)；胸腺瘤7例；胸部外傷8例。其中伴有過度肥胖10例(男8例、女2例)，有吸煙史68例（其中>20年19例，每日吸煙量>20支34例），伴高血壓4例，糖尿病史3例，慢性肺部病癥11例。所有患者均在支氣管插管靜脈全麻下行電視胸腔鏡手術治療，其中肺大泡結(jié)扎術（或切除）67例，胸腺瘤摘除術7例，肺葉切除術3例，肺楔形切除術17例，開胸探查止血術8例。手術持續(xù)時間1~2h，單肺通氣平均時間40min。

1.2 麻醉與手術方法

全部患者均采用靜脈復合全麻+雙腔插管；手術時健側(cè)肺通氣，患者肺萎陷，利于操作；手術切口選擇：先在患側(cè)腋中線第七或八肋間開一個直徑約1.5cm小口，作為放置胸腔鏡的觀察孔及術后放置引流管；①自發(fā)性氣胸、肺大泡、肺周圍結(jié)節(jié)性病灶等肺楔形切除手術一般為腋前線第三或四肋間及腋后線第五或六肋間各開1個直徑約2.0cm小口作為操作孔(在使用特殊切割縫合器械時)或以腋前線為中點第三或第四肋間開1條長為4~6cm小口為操作口；②肺葉切除或肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術，則以腋前線為中點平肺門水平第三或四肋間(上、中肺平術)或第五或六肋間開1條長8~12cm小切口。在胸腔鏡和小切口視野下用普通手術器械與胸腔鏡手術器械相結(jié)合解剖肺門結(jié)構(gòu)，大血管分離關鍵步驟多在小切口直視下進行。處理肺血管時近心端借助推結(jié)器給予縫扎、結(jié)扎，遠端用鈦夾鉗閉，支氣管殘端閉合器釘合。肺葉切除后將手套或取物袋放入胸腔內(nèi)，再將病變組織放入袋內(nèi)，從切口拉出。

1.3 預防性措施

1．3.1 術前心理準備

多數(shù)病人對自己的病情及手術情況不了解，手術心理耐受力差，缺乏信心，擔心手術出現(xiàn)危險并懷疑手術效果，表現(xiàn)為情緒低落、憂郁和緊張，有的患者甚至出現(xiàn)發(fā)脾氣、煩躁不合作等；而有的病人則盲目樂觀，認為小切口手術簡單，不會有什么問題的，不需要什么準備。針對病人不同表現(xiàn)，我們術前主動與病人交談，鼓勵病人表達自己的想法，了解病人思想動態(tài)，并結(jié)合實際為病人詳細介紹病人的診斷，準備做什么手術，術前術后該做些什么，病人應如何配合治療等，通過溝通，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，從而解除病人的顧慮，使其更好地配合以最佳的心理狀態(tài)接受手術治療。

1．3．2 術前口腔及呼吸道預處理

術前3天用甲硝唑液漱口，3～4次/d（或者術前3天刷牙后用生理鹽水100mL加慶大霉素8萬單位漱口），漱口時頭稍后仰盡量使藥液流至咽部后吐出，反復3次。上呼吸道的清潔準備能降低呼吸道細菌陽性率，在術后抗感染的預防中有積極意義。對吸煙者，耐心說明吸煙對手術治療的嚴重影響和戒煙后對手術康復的重要性。用科學的數(shù)據(jù)（據(jù)報道，吸煙患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比術前2周戒煙高2～3倍）說服患者，力勸戒煙。同時講解術前兩周戒煙可以盡早恢復呼吸道纖毛運動功能，從而改善分泌物的清除能力，有效地預防肺部常見并發(fā)癥的發(fā)生。并且讓家屬積極配合督促患者術前2周絕對戒煙。

1．3．3 術前呼吸功能訓練

指導患者術前做深呼吸運動、腹式呼吸運動和“萊溫頓”呼吸訓練器三球儀的練習：①做緩慢深吸氣，吸氣后停滯1~2秒，使肺泡最大限度充盈達到肺擴張然后緩慢呼氣，每次5~10min，每天3~5次；②練習腹式呼吸（膈肌每下降1cm可增加肺通氣250～300mL）；③使用呼吸訓練器練習，1天3次左右，每次10min。方法：口含嘴，深吸氣，用吸氣的力量將三儀球吸起，屏氣2秒，然后慢慢放松呼氣，每天練習10次以上，最終目標將三儀球全部吸起。通過呼吸功能的訓練，可以使術側(cè)肺完全膨脹，增加肺活量和最大通氣量，改善肺功能，可大大預防病人術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1．3．4 術前咳嗽咳痰訓練指導

指導正確的咳嗽體位，教會有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口氣，屏氣片刻再用力咳出同時配合深呼吸。進行深呼吸指導，讓病人取坐位胸式呼吸或平臥位練習腹式呼吸，吸氣時雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2秒鐘左右，呼氣時用口慢慢呼出，每天2~4次，每次10~15min［3］。

1．3．5 術后監(jiān)護

術后加強口腔護理，予以輔助清潔口腔（或漱口），減少口腔內(nèi)分泌物的污染；加強輔助咳嗽，一是有利于排痰，二是有利于脹肺，減少肺部并發(fā)癥。加強體位護理，麻醉清醒即采用半臥位，抬高床頭15~30cm，便于胸腔引流液的引出。術后6小時可取半坐位，護士一手扶住肩膀，一手手指并攏屈曲呈凹狀，輕拍背部，自下而上，自外而內(nèi)，堅持5~10min以上，如果不能耐受或感到呼吸困難、發(fā)疳時，立即采取平臥、吸氧，停止體位引流，另定時翻身拍背促進排痰。加強胸腔閉式引流管(瓶)護理，防止逆行感染；保持引流管通暢和觀察引流液的量和性質(zhì)是胸內(nèi)手術的護理要點，胸腔內(nèi)出血可發(fā)生在術后數(shù)小時內(nèi)；護理人員應嚴密觀察血壓、脈搏及引流情況，尤其應注意胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化；若術后每小時胸腔引流液量超過100mL，連續(xù)3h，且顏色鮮紅，應及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。加強功能恢復訓練，鼓勵病人早期做深呼吸運動或屏氣，以利脹肺，以及進行“萊溫頓”呼吸訓練器三球儀的練習。

1．3．6 常規(guī)基礎護理

術前協(xié)助醫(yī)生調(diào)理患者的狀況，對合并心臟病、高血壓、呼吸功能不全、糖尿病、肝腎等疾病的患者，特別是老年患者等高危人群進行必要的術前處理及護理，如飲食控制（護理）及糖尿病護理等；術后注意監(jiān)測呼吸頻率、心（律）率、血壓、無創(chuàng)動脈血氧飽和度、神智及尿量等，加強吸氧護理及對其它并發(fā)癥的觀察及護理。

2 結(jié)果

102例手術病人術后均沒有出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，均全愈出院。

3 討論

胸外科手術較其他專業(yè)手術相比具有手術風險大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，其并發(fā)癥主要有出血、肺部感染、肺不張、呼吸功能不全、支氣管胸膜瘺等。VATS（或輔助小切口）雖較傳統(tǒng)手術具有損傷小、痛苦輕、恢復快等特點，但因手術操作相對困難，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍不可小視［4］。俗話說“三分治療，七分護理”，如何減少VATS術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同樣是心胸外科護士面臨的一個重大課題。術前做好針對性預防，術后積極護理是關鍵。我科針對102例患者個性特征，術前采取了一系列有針對性的護理措施：包括充分耐心地開展健康心理指導，術前嚴格戒煙和口腔護理，深呼吸、有效咳嗽排痰訓練等呼吸道準備，各類合并疾病的特別護理；術后加強監(jiān)護，有效進行呼吸道管理，采取強有力抗感染措施是減少肺部并發(fā)癥的有力保障；術后及早鼓勵患者活動，進行有效咳嗽、深呼吸運動是促進肺復張的重要手段，也是增強患者體質(zhì)，逐步向正常狀態(tài)過渡的必要步驟。通過對上述幾個方面的護理工作的總結(jié)，我們認為術前術后針對性(預防)護理是完全必要的，可降低電視胸腔鏡手術（VATS）術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻：

［1］ 王俊，陳鴻義，崔英杰，等.胸腔鏡手術在肺癌診斷和治療中的作用和地位［J］.中華外科雜志，1996（34）：79.

［2］ 王俊，陳鴻義，何斌，等.胸腔鏡和開胸肺切除手術費用的比較分析［J］.中華胸心血管外科雜志，1999，15（5）：15279-15281.

［4］ 李靜.老年肺癌術后呼吸衰竭原因及護理對策［J］.華夏醫(yī)藥，2006，4（13）:39.

［5］ 杜軍，彭忠民.胸外科并發(fā)癥學［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2003.

（責任編輯：陳涌濤）