孫貴林

[摘要] 目的 分析探討胸外科手術(shù)大出血產(chǎn)生的原因及搶救措施。方法 對13例普通胸外科手術(shù)中出現(xiàn)大出血患者進行系統(tǒng)性分析。結(jié)果 10例患者大出血情況均得到了有效的控制,無死亡病例。結(jié)論 手術(shù)過程中一旦發(fā)生大出血,術(shù)者果斷快速地臨時控制出血,并根據(jù)不同情況采用不同方案實施血管修補。

[關(guān)鍵詞] 胸外科;手術(shù);大出血;原因;對策

[中圖分類號] R619.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1004-8650(2009)12-224-02

普通胸部外科手術(shù)中造成的血管損傷大出血嚴重危及患者生命。如何針對不同大出血原因,及時采取有效的急救手術(shù)處理技術(shù),已成為最具挑戰(zhàn)性的問題。有文獻統(tǒng)計,胸外科手術(shù)并發(fā)大出血死亡率大約在5%[1]。筆者在多年臨床中積累了豐富的經(jīng)驗。現(xiàn)結(jié)合2008年具體臨床資料,對普通胸外科手術(shù)中大出血原因及其對策進行總結(jié)分析。

1臨床資料

本組13例,男10例,女3例,年齡33～65歲。疾病種類:肺切除9例,占69.23%;食管切除2例,占15.38%;縱隔腫瘤1例,占7.69%;胸壁腫物1例,占7.69%。全部病例均在全麻氣管插管下施行普通胸外科手術(shù)。出血量1 000～2 500 ml ,出血性休克9例,占69.23%。

2原因及處理

2.1原因分析

胸外科手術(shù)中動靜脈血管的常見損傷原因主要有:①由于腫瘤侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其他因素使血管周圍的組織粘連,解剖層次不清楚,手術(shù)過程中極易被誤傷。如果胸部惡性腫瘤較大,病灶部位往往發(fā)生嚴重粘連,與周圍血管組織無明顯界限。當(dāng)腫瘤解剖時,胸腔大血管或腫瘤的營養(yǎng)血管容易發(fā)生損傷;②血管壁因腫瘤侵犯、發(fā)炎或動脈粥樣硬化致使血管壁變得比較脆弱,在術(shù)中對血管打結(jié)時血管壁容易破損;③由于患者生理發(fā)育異?；虿±硪蛩貙?dǎo)致的動脈血管走行異常,手術(shù)中按常規(guī)方法進行有可能使變異的動脈受到損傷。因靜脈破裂形成的大出血機率出相對較小,本組病例中僅為2例;④手術(shù)操作方法失誤是造成大出血的一個重要因素。如肺血管鞘周圍的血管或血管周圍粘連組織尚未完全分離就急于用直角鉗游離肺部血管,或者術(shù)野暴露情況不佳及鈍性解剖時引發(fā)大出血。除技術(shù)原因外,大出血還與全肺切除術(shù)后肺血管壓力增高,以及氣管內(nèi)吸痰和翻身等刺激有關(guān)。

2.2處理方法

手術(shù)過程發(fā)生致命性大出血時,術(shù)者不應(yīng)驚慌,切勿盲目鉗夾出血部位,立即用指壓法、鉗夾法和紗布填塞的方法快速控制出血,待積血吸收完全充分暴露術(shù)野后,仔細觀察出血部位損傷的情況并及時進行修復(fù)。本組病例中有23例患者經(jīng)初步止血后,以無損傷血管鉗阻斷血管的上下端用無損傷縫線縫合裂口,及時阻止了大出血的進一步惡化。作者認為局部壓迫直接修補出血裂口適宜于裂口長度小于0.5 cm。超過此長度此法較難完全控制出血。一方面手術(shù)野不清晰,修補困難,甚至誤縫血管,另一方面病人失血較多。手術(shù)室護士應(yīng)建立兩個以上的大口徑靜脈補液輸血方式,但在上腔靜脈、無名靜脈破裂時應(yīng)避免在上肢輸液。切忌在視野不清情況下用血管鉗盲目鉗夾,而加重血管損傷:①在食管切除術(shù)中,主動脈損傷出血采用側(cè)壁鉗夾雖然方法簡單、安全,但手術(shù)在狹窄的視野中進行不能充分暴露血管的破裂部位,實施鉗夾的難度較大。如強行修補則可能會導(dǎo)致更嚴重的傷害或貽誤寶貴的搶救時間,其他方法由于具體的客觀條件限制操作相對復(fù)雜,在這種情況下首選方案是單純鉗閉主動脈鉗,鉗夾的最佳位置宜選在主動脈弓后左鎖骨下動脈的部位,鉗閉的時間以不超過15 min為適當(dāng)。通過這種方式,可以使心臟、大腦在大量失血、輸血量下降的情況下得到最大限度地血流灌注,防止發(fā)生嚴重的缺血性腦損傷和心臟驟停;②肺部切除術(shù)中肺動脈發(fā)生損傷時,心包對動脈血管有一定屏障作用,故應(yīng)立即剪開心包,在心包內(nèi)對肺動脈進行阻斷,然后處理血管損傷[2]。當(dāng)很難修復(fù)血管且條件允許時可以考慮實施肺動脈成形術(shù)。另外,有3例患者通過阻斷出血動脈或靜脈主干,修補出血裂口。經(jīng)過搶救,所有病例的大出血情況均得到了有效控制,無死亡病例。

3討論

普通胸外科手術(shù)中血管破裂引發(fā)的大出血是術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥之一。如果手術(shù)過程中對大出血處理不當(dāng),會在極短時間內(nèi)引發(fā)患者休克、危及患者生命。筆者總結(jié)普通胸外科手術(shù)13例的經(jīng)驗與教訓(xùn),分析大出血產(chǎn)生的原因及對策,減少大血管損傷,采取及時、正確的處理是提高治愈率的關(guān)鍵。

參考文獻

[1] 喻風(fēng)雷,王翔,陳名久,等.5267例普胸手術(shù)中109例致命性大出血的外科處理分析[J].中國醫(yī)師雜志,2005,7 (3):404-405.

[2] 31例肺手術(shù)中肺血管意外損傷大出血原因分析及處理[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報,2000,19(1):25.

(收稿日期2009-11-08)