不典型心肌梗死引起糾紛的30例尸檢分析

陳建雷 陳艷萍

摘要本文目的:探討不典型心肌梗死的形成機(jī)制和尸檢分析。方法:通過對近幾年受理檢驗30例不典型心肌梗死的鑒定資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:廣泛前壁梗死17例;3支以上冠狀動脈血管的病變18例,且血管狹窄程度多為Ⅲ～Ⅳ級;心臟破裂13例;室壁瘤7例;急性心包炎5例;全心衰竭5例。結(jié)論:不典型心肌梗死只有進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定才能確定死因。

關(guān)鍵詞不典型心肌梗死法醫(yī)鑒定

中圖分類號:D918.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1009-0592(2009)05-106-01

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是指冠狀動脈高度狹窄、閉塞、心肌持久缺血、缺氧引起的心肌局部壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解,伴白細(xì)胞增高、發(fā)熱、血沉加快,血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化,可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥。然而對臨床癥狀不典型的患者時常被誤診、漏診,最終導(dǎo)致死亡,產(chǎn)生一系列醫(yī)患糾紛、家庭糾紛。筆者通過對近幾年受理檢驗30例不典型心肌梗死的鑒定資料進(jìn)行回顧性分析,旨在和同道一起學(xué)習(xí),提高對本病的認(rèn)識,降低本病的誤診率。

一、臨床資料及法醫(yī)尸檢結(jié)果

本組男18例,女12例,男女之比為1.5:1;年齡38-76歲,平均43?4.5歲;首發(fā)癥狀:上腹部疼痛16例,右側(cè)腎區(qū)痛3例,惡心、嘔吐、腹瀉4例,左肩痛1例,無癥狀6例。就診情況:30例死者生前就診的為21例,21例無1例行心電圖檢查,誤診為胃痙攣11例,胰腺炎3例,腎結(jié)石3例,急性胃腸炎4例。發(fā)病至死亡時間情況:1-2小時4例,2-8小時6例,7-12小時4例,12-24小時3例,24-48小時7例,時間不祥的6例,以上30例患者死亡后都引發(fā)醫(yī)患糾紛或家庭糾紛。

廣泛前壁梗死17例;3支以上冠狀動脈血管的病變18例,且血管狹窄程度多為Ⅲ～Ⅳ級;心臟破裂13例;室壁瘤7例;急性心包炎5例;全心衰竭5例,并發(fā)肺水腫18例。

二、討論

心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的,使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因,包括過勞、情緒激動、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。也有患者發(fā)病時大多無明顯誘因,常在安靜或睡眠時發(fā)病。疼痛典型的心肌梗死癥狀包括突然發(fā)作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能緩解,常伴煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感;然而對一些臨床表現(xiàn)不典型的心肌梗死患者,診斷會帶來一定的困難。本組案例中一高齡患者,平時就有“三高”及慢性胃炎病史,死亡前四小時以上腹部疼痛、惡心、嘔吐為病因就醫(yī),醫(yī)生給病人做了一些檢查,(但沒有做心電圖檢查,)均沒有發(fā)現(xiàn)異常情況,開了些胃腸炎藥,病人服藥后也感覺有所好轉(zhuǎn)就在床上休息,四小時后,家人呼叫病人,發(fā)現(xiàn)病人早就死亡,于是就產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。我們尸解發(fā)現(xiàn):左心室后壁心肌梗死,冠狀動脈粥樣硬化,右冠狀動脈后降支動脈粥樣硬化并血栓形成。雙側(cè)胸腔積液(1500毫升);死亡分析:由于患者冠狀動脈粥樣硬化,右冠狀動脈后降支動脈粥樣硬化、狹窄并血栓形成,引發(fā)左心室后壁心肌梗死,心功能嚴(yán)重受損;且雙側(cè)胸腔大量積液、心包積液,心肺功能嚴(yán)重受限,致患者死亡。又一死者,男性,48歲,患糖尿病10年,死前朋友小聚,回家后感覺困倦乏力即休息,早上妻子發(fā)現(xiàn)患者已死亡,因平時夫妻間關(guān)系緊張,家人懷疑是謀害,我們接到報警后,及組織人員對死者進(jìn)行法醫(yī)尸檢,結(jié)果為:左冠狀動脈旋支動脈粥樣硬化并血栓形成,廣泛前壁梗死,心臟破裂,心包腔有大量血液,雙側(cè)胸腔積液,肺水腫,胃腔中有大量殘留食物,未聞及酒精氣味(與共餐的朋友反映的情況相同),法醫(yī)鑒定:死者死亡原因為心肌梗死。

上述兩例患者死亡前臨床癥狀都不典型或無癥狀,我們認(rèn)為一是心臟病變部位不同,對疼痛敏感不一樣,如病變在右冠狀動脈,則對疼痛不甚敏感;有的是后壁心肌梗死,也可能不出現(xiàn)疼痛;有的發(fā)生心內(nèi)膜下心肌損害時常無疼痛感覺。二是個體差異對疼痛敏感不一樣。如老年人對疼痛敏感性差,主要是全身各器官系統(tǒng)老化,感覺遲鈍,對疼痛敏感性降低,加上腦萎縮或癡呆,語言表達(dá)能力下降,說不出個所以然,掩蓋了病情。三是無痛心梗。多見于糖尿病合并冠心病的老年患者,由于糖尿病引起的冠狀動脈病往往累及多級血管,可從冠狀動脈主干直到微小動脈,而一般冠心病的病變主要在冠脈主干或大的分支,較少累及小動脈或微動脈。因病變范圍廣,心肌缺血、損傷和壞死較一般病人嚴(yán)重得多,加上糖尿病患者常有周圍神經(jīng)病變,植物神經(jīng)功能受損,感覺神經(jīng)受累,這樣便會使痛覺變得遲鈍甚至沒有痛覺。四是與情緒改變有關(guān),如過度緊張、疲勞等,可使患者對疼痛的敏感性下降,變得遲鈍。值得警惕的是:無痛性心肌梗死比一般心梗嚴(yán)重得多。有的發(fā)病開始就出現(xiàn)休克、急性心力衰竭,甚至突然猝死的也并不鮮見。所以,對無痛性心梗一點兒也不能掉以輕心?；加懈哐獕?、冠心病、糖尿病者及中老年人,如果突然出現(xiàn)不明原因的心慌氣短、不能平臥、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、身出冷汗、血壓降低、面色蒼白、精神萎靡、困倦乏力、胃部不適、脹滿惡心、脈搏細(xì)弱不規(guī)則等征象時,應(yīng)想到發(fā)生急性心肌梗死的可能,要及時到醫(yī)院看醫(yī)生,做心電圖等項檢查,對持續(xù)腹痛患者止痛不緩解,可注射預(yù)防性含硝酸甘油及鎮(zhèn)靜劑,可減輕病人對疼痛引起的精神過度緊張和減輕迷走神經(jīng)的張力。對同時并有心臟外疾病經(jīng)治療無效的,一定要考慮到病情的復(fù)雜性,以利及早發(fā)現(xiàn)病情變化和確診,防止猝死的發(fā)生。一旦發(fā)生猝死,只有進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定才能確定死因。

參考文獻(xiàn):

[1]Grube E,Silber S,Eugen HK,er al.Six-and twelve-month results from arandomzed,double-blind trial on a slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions.Circulation.2003.

[2]王輝宇,趙光.急性右心肌梗死66例診治體會.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病.2007(5).

[3]宋文,曲彥,王宴平.冠心病的診斷與治療.北京:人民醫(yī)學(xué)出版社.2006年版.