劉方春

[關(guān)鍵詞]晚期妊娠; 剖宮產(chǎn); 肌瘤剔除術(shù); 診治探討

子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性腫瘤,其生長和發(fā)生與雌激素有關(guān)。妊娠合并子宮肌瘤為產(chǎn)科常見的高危因素,近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)。由于肌瘤生長部位不同,可對(duì)妊娠、分娩及產(chǎn)褥期造成不同影響,故處理是否適當(dāng)直接關(guān)系到母兒健康?，F(xiàn)對(duì)36例妊娠合并子宮肌瘤患者進(jìn)行回顧性分析,并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)1997年2月至2007年2月本院治療的36例妊娠合并子宮肌瘤的資料進(jìn)行回顧性分析。36例妊娠合并子宮肌瘤患者中,單發(fā)肌瘤20例,多發(fā)肌瘤16例;其中經(jīng)陰道分娩10例,剖宮產(chǎn)26例。同時(shí)行肌瘤剔除術(shù),剖宮產(chǎn)并子宮次全切除術(shù)1例。手術(shù)失血量和手術(shù)時(shí)間沒有顯著增加及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。1997年2月至2007年2月,本院接診分娩孕婦21 000例,其中剖宮產(chǎn)5200例(25.0%),妊娠合并子宮肌瘤36例(0.2%)。36例中年齡22~40歲,平均31歲,初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦6例。

1.2 肌瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)間 孕前發(fā)現(xiàn)8例,孕早期發(fā)現(xiàn)5例,孕中期發(fā)現(xiàn)2例,均經(jīng)B超證實(shí)。2例產(chǎn)后檢查證實(shí)。余18例為剖腹產(chǎn)時(shí)證實(shí)。

1.3 肌瘤類型和部位 肌壁間22例,漿膜下14例,分別占61%、38.9%,單個(gè)肌瘤20例,占55.5%,多發(fā)肌瘤有16例,占44.4%, 肌痛直徑大小為0.8～10 cm,平均(3.0±0.4)cm。

1.4 分娩方式 36例中經(jīng)陰道分娩10例,其中自然分娩10例,吸引產(chǎn)2例,由于肌瘤小或少,不影響產(chǎn)程,對(duì)于肌瘤未予處理。剖宮產(chǎn)16例,同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。

1.5 子宮下段5例,子宮前壁11例,子宮后壁4例,子宮底6例,其中漿膜下肌瘤10例,肌壁間肌瘤6例。其肌瘤直徑大小為2.5～8 cm之間。

1.6 剖宮產(chǎn)指征 合并子宮肌瘤6例,占14%;產(chǎn)科其他因素10例,占25%,其中產(chǎn)程異常2例,胎兒宮內(nèi)窘迫3例,臀位3例,瘢痕子宮1例,高齡初產(chǎn)1例。

1.7 手術(shù)時(shí)間和手術(shù)失血量 對(duì)照組12例單純宮產(chǎn)的平均手術(shù)時(shí)間為(45±5)min,失血(200±10)ml。16例剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為(50±5)min,失血(220±15)ml。經(jīng)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,手術(shù)時(shí)間及失血量兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.8 病理檢查 16例病理標(biāo)本均為子宮平滑肌瘤,其中肌瘤無變性13例,肌瘤紅色變性2例,玻璃樣變1例。

1.9 產(chǎn)后隨訪 產(chǎn)后42 d復(fù)查,陰道產(chǎn)與手術(shù)產(chǎn)在子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)褥經(jīng)過方面差異無顯著性。2例順產(chǎn)的患者復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)宮后壁各有1.6 cm×1.5 cm×1.3 cm和2.2 cm×2.0 cm×2.0 cm大小低回聲團(tuán)塊。

2 討論

2.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 妊娠合并子宮肌瘤通常無明顯臨床癥狀,體征表現(xiàn)在子宮壁上觸及突起的肌瘤。妊娠期子宮肌瘤可增大,但會(huì)變軟、變平,影響觸診時(shí)的判斷。B超所見子宮肌瘤無完整包膜,也易于漏診。在妊娠晚期,因子宮增大使位于子宮后壁的子宮肌瘤不易被超聲波檢出,致使其診斷價(jià)值受限。本組中有2例于產(chǎn)后子宮復(fù)舊后方被B超證實(shí)。

2.2 子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響 子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響可因肌瘤大小及生長部位不同而異,直徑>5 cm的肌瘤患者臨床癥狀顯著增加。宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵通過,引起不孕;肌壁間肌瘤突出于宮腔,黏膜下肌瘤占據(jù)官腔,使宮腔變形,宮腔壓力增大,易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎盤早剝、胎膜早破及胎兒宮內(nèi)生長遲緩,也可影響子宮收縮,導(dǎo)致宮縮乏力和產(chǎn)后出血[1]。此病胎盤早剝及胎兒臀位的發(fā)生率為正常孕婦的4倍,孕早期陰道流血及產(chǎn)時(shí)宮縮乏力是正常組的2倍,剖宮產(chǎn)率達(dá)6倍[2]。

2.3 剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤的處理 剖宮產(chǎn)時(shí)是否同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù),仍是一個(gè)有爭議的問題。有認(rèn)為妊娠時(shí)子宮肌壁血供豐富,術(shù)中易出血;妊娠期肌瘤充血變軟,加之胎兒娩出后,子宮收縮變形,肌瘤周圍界限不清,手術(shù)難度較大;且產(chǎn)后肌瘤可變小,剖宮產(chǎn)時(shí)可先不處理[3]。然而,相反意見認(rèn)為,剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)剔除肌瘤與單行剖宮產(chǎn)相比出血量及手術(shù)難度均無明顯增加,若留下肌瘤不處理則影響日后子宮縮復(fù),使產(chǎn)褥感染的機(jī)會(huì)增加[4]。有學(xué)者提出以下情況可在剖宮產(chǎn)時(shí)作肌瘤剔除術(shù):①帶蒂或大部分突向漿膜下的肌瘤;②直徑<5 cm的子宮體部且靠近子宮切口的壁間肌瘤或黏膜下肌瘤[5]。在操作時(shí)應(yīng)先行剖宮產(chǎn)后剔除肌瘤,在找到肌瘤與宮壁的分界后予以分離,可采用邊分離邊結(jié)扎包膜血管的方法,逐步將肌瘤剝出,以減少創(chuàng)面出血;也可應(yīng)用止血帶技術(shù)以減少出血和降低術(shù)后發(fā)病率。本組28例剖宮產(chǎn)中,15例同時(shí)行肌瘤剔除術(shù),1例同時(shí)行子宮次全切除術(shù),手術(shù)均成功,手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均無明顯增加,與國外報(bào)道接近[6]。既未增加術(shù)中、術(shù)后病率,也未對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)造成不良影響,說明剖宮產(chǎn)時(shí)行肌瘤剔除是可行的。但子宮下段后壁的肌瘤,若直徑太大,則應(yīng)權(quán)衡利弊再作決定?？傊?達(dá)到手術(shù)指標(biāo)的患者,術(shù)者技術(shù)熟練、醫(yī)院具備輸血及急救條件,剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)并沒有增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

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