羅少生 黃新華 王方雄

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法及療效。方法 對103例單純性腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療治療,對其療效進行觀察分析,總結(jié)臨床經(jīng)驗。結(jié)果 103例經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療均順利完成,隨訪9~24個月,平均15個月,按改良Macnab療效評定標準進行療效評定,總有效率96.1%,優(yōu)良率86.4%,隨訪期間無復(fù)發(fā),無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)是一項操作簡便安全、療效好的微創(chuàng)治療方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰間盤突出癥;經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù);臭氧注射

自1934年Mixter和Barr首次報告腰椎間盤突出癥以來,腰椎間盤突出癥的外科治療技術(shù)等到迅速發(fā)展,形成了多種公認的有效的治療方法和技術(shù),為廣大患者解除痛苦。本院自2006年1月至2008年3月間,應(yīng)用經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者103例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組103例,男62例,女41例。年齡18～65歲,平均48歲。病變節(jié)段:L(P>0.05)34 8例,L(P>0.05)45 57例,L5S1 38例。病程3個月~3年5個月,平均1年3個月。臨床表現(xiàn):所有患者均有一側(cè)下肢根性疼痛,75例伴有麻木,疼痛及麻木位于大腿前方8例,大腿后外側(cè)32例,小腿內(nèi)側(cè)25例,小腿后外側(cè)及足背部32例。股神經(jīng)牽拉試驗陽性8例,直腿抬高試驗陽性86例。膝反射減弱或消失32例,跟腱反射減弱或消失56例。股四頭肌力減弱7例,脛前肌力減弱39例,腓骨長短肌力減弱30例。影像學(xué)檢查:所有患者均行腰椎管造影及CTM檢查證實責(zé)任椎間隙,并與臨床表現(xiàn)相一致。

1.2 操作方法 患者取俯臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,以癥狀較另一側(cè)為穿刺側(cè),L(P>0.05)34,L(P>0.05)45皮膚進針點以后正中線旁開10 cm,與軀干正中央狀面成45°~60°夾角為進針點,用1%利多卡因10 ml行穿刺路徑局麻,用尖刀行4 mm皮膚小切口,將直徑1.2 mm長25 cm帶芯無針座套管針穿刺,在C臂X線機透視下,從腰部肌群后進入病變椎間盤內(nèi),經(jīng)透視證實針尖位于椎間盤后1/3中央部。拔出針芯,從小到大將擴張?zhí)坠苄D(zhuǎn)逐一套入椎間盤內(nèi),最后將一直徑5.6 mm的工作套管套入椎間盤內(nèi),固定工作套管,將所有擴張器全部拔出,建立好工作通道。沿工作通道置入環(huán)鋸,在透視下切割纖維環(huán)及髓核組織,再用髓核鉗進入間盤內(nèi)反復(fù)鉗取或鉗碎髓核組織,再用自控或髓核切吸儀進行切割抽吸,同時用生理鹽水1000 ml沖洗椎間盤內(nèi),探查間盤內(nèi)空虛后切吸結(jié)束。將帶鋼絲硬膜外管自工作套管置入椎間盤內(nèi),縫合固定硬外管,抽出鋼絲,抽取臭氧發(fā)生器(意大利Multlossigen 公司生產(chǎn)的Model 991 R型)中產(chǎn)生的濃度為50 μg/ml的臭氧40 ml,自硬膜外導(dǎo)管緩慢注入椎間盤內(nèi),1次/d,連續(xù)3 d,后拔除硬外管。對L5S1椎間盤突出患者,術(shù)前根據(jù)兩髂骨翼最高點連線與L5S1椎間隙之垂直距離及骶角的大小確定進針方法。如垂直距離>4 cm,腰骶角<25°的患者,采用一側(cè)髂骨鉆孔法,其余者采用雙角度進針法[1]。在穿刺過程中如出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀,應(yīng)停止進針,并重新調(diào)整進針方向。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床3 d并常規(guī)應(yīng)用抗生素。3 d后在腰圍保護下活動,并行腰背肌力量練習(xí),3個月內(nèi)避免彎腰動作,術(shù)后1、3、6、12個月進行隨訪,以后每6個月一次,并在術(shù)后3個月進行療效評定。

1.4 療效評定標準 按改良Macnab療效評定標準進行療效評定,優(yōu):癥狀體征消失,恢復(fù)正常工作和生活;良:癥狀體征明顯改善,偶有疼痛,不影響正常工作和生活;可:癥狀體征有改善,仍有疼痛,不能從事繁重工作和活動;差:癥狀體征無改善,仍有神經(jīng)根受壓表現(xiàn),不能從事工作。

2 結(jié)果

手術(shù)時間35~75 min ,平均45 min,術(shù)中吸出髓核組織1.2~4.1 g,平均2.7g。住院天數(shù)5~10 d,平均6.5 d。隨訪9~24個月,平均15個月,無神經(jīng)根損傷,傷口及椎間隙感染,腦脊液漏等并發(fā)癥。療效:優(yōu)61例,良28例,可9例,差5例,總有效率96.1%,優(yōu)良率86.4%,隨訪期間無復(fù)發(fā)。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病,多數(shù)患者可經(jīng)過非手術(shù)治療而達到治愈,僅有10%~18%的患者因保守治療無效需行外科手術(shù)治療。標準的椎間盤切除被公認為有效的外科治療技術(shù),但這種常規(guī)的手術(shù)方式仍存在創(chuàng)傷較大,手術(shù)并發(fā)癥相對較高的缺點。Spangfolt復(fù)習(xí)了2504例腰椎間盤突出癥常規(guī)手術(shù)的患者,發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛與下腰痛均清除者僅占總數(shù)60.2%,解除腰背痛者占31.5%。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計,15%患者患腰椎手術(shù)失敗綜合征(Failed Back Surgery Syndrome)。因此不少學(xué)者致力于探索一種有效、安全且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的治療腰椎間盤突出癥的方法。

自1975年Hijikata[2]在椎間盤造影基礎(chǔ)上,率先實施了經(jīng)皮椎間盤切除并獲得成功,此后該術(shù)式在國內(nèi)廣泛開展并取得良好效果[35]。該術(shù)式是通過摘除椎間盤中心或臨近突出部位的髓核組織,從而達到椎間盤減壓的目的,并非直接摘除突出的髓核組織。其作用機制:①顯著降低椎間盤內(nèi)壓力,椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性,當在纖維環(huán)鉆孔并切除髓核后,椎間盤內(nèi)壓可顯著降低;②減少突出部分的髓核組織。椎間盤切吸術(shù)不僅可以切除椎間盤中央部髓核組織,達到減壓目的,并能使突出間盤回縮,緩解神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激,緩解疼痛;③改變髓核突出方向。椎間盤纖維環(huán)鉆孔后,纖維環(huán)對髓核的包容消失,且人為改變髓突出方向,對椎間盤長期減壓起到重要作用。但經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)由于手術(shù)進路及術(shù)野的限制,髓核組織難以完全清除。而過多的髓核殘留,則會影響到椎間盤的減壓及突出髓核的回縮效果,從而影響切吸術(shù)的療效。

臭氧是強氧化劑,具有較強的氧化能力。椎間盤內(nèi)注入臭氧可以氧化髓核組織內(nèi)的多糖,使髓核滲透壓降低,脫水,發(fā)生變性壞死,使髓核萎縮,從而降低間盤內(nèi)的壓力,消除或減輕對椎間盤痛覺感受器和神經(jīng)根的刺激。同時臭氧具有抗炎及鎮(zhèn)痛作用,通過拮抗炎癥反應(yīng)中免疫因子釋放,擴張血管,改善靜脈回流,減輕神經(jīng)根的水腫和粘連,同時通過直接作用于椎間盤表面及其周圍組織的神經(jīng)末梢,達到消除疼痛目的。在切吸術(shù)后注射臭氧可以特異性氧化殘留的髓核組織,消除殘留髓核的化學(xué)刺激和免疫源性,提高治愈率。張桂云等[6]報導(dǎo)切吸術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥,治愈率達84%,明顯高于單行切吸術(shù)的52%。本組103例患者優(yōu)良率達86.4%,與上述報道結(jié)果相近。

臭氧的氧化作用與臭氧量、濃度及分布有關(guān)[7],由于纖維環(huán)的封閉作用,剩余空間較小,單純臭氧椎間盤內(nèi)注射可注入及存儲量小。國外部分文獻報道,椎間盤髓核內(nèi)注入臭氧量為4～5 ml,最多15 ml,難以使髓核組織達到完全氧化作用。而注入量過大時,使間盤內(nèi)壓力升高,患者術(shù)后疼痛明顯。經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)后,纖維環(huán)開放,間盤內(nèi)留有較大殘腔,可注入較大量臭氧而不增加間盤內(nèi)壓力,本組患者臭氧注入量達40 ml,使殘留髓核組織充分氧化。同時由于用髓核鉗的鉗夾及牽拉,突出的髓核組織被牽拉松動,臭氧通過突出髓核組織周圍裂隙到達突出髓核組并將其氧化。

總之,經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)聯(lián)合臭氧注射具有創(chuàng)傷小,對脊柱穩(wěn)定破壞輕,操作簡單、安全,療效可靠,并發(fā)癥少,是治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一。

參考文獻

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