關登海 阮永同

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡的臨床應用。方法 回顧性分析輸尿管鏡治療72例患者臨床資料,根據(jù)進入途徑不同分為:經(jīng)尿道輸尿管鏡組55例,經(jīng)皮腎微創(chuàng)輸尿管鏡碎石組17例兩組。結果 經(jīng)尿道輸尿管鏡組應用輸尿管鏡技術順利取出異物9例、置雙J管治療輸尿管陰道瘺6例中有5例成功,1例為輸尿管縫扎進鏡受阻而改行開放手術。在輸尿管鏡氣彈道碎石(URL)治療輸尿管中下段結石40例中治愈38例,成功率90.5%,1例術中出現(xiàn)輸尿管穿孔,1例進鏡受阻改行開放手術;微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(MPCNL)17例,其中12例一次取盡結石,1例穿刺后見腎內集合系統(tǒng)視野不清改開放手術,4例因積液感染行II期MPCNL,2例二次取盡結石,另2例結合ESWL治愈。結石總取凈率為93.9%。結論 輸尿管鏡對尿路疾病的診斷和治療具有廣闊的應用前景。

[關鍵詞] 輸尿管鏡;臨床應用

本院自2007年1月至2008年7月收治72例輸尿管鏡治療患者,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例,男46例,女26例,年齡14～56歲,輸尿管中下段結石40例,9例輸尿管異物,6例輸尿管陰道瘺,17例腎盂、腎盞多發(fā)性結石并腎積水。

1.2 方法 應用德國產(chǎn)雪力牌F7.9輸尿管鏡,國氣壓彈道碎石機,采用局麻、硬膜外麻醉或異丙酚靜脈麻醉。根據(jù)進入途徑不同可分為:經(jīng)尿道輸尿管鏡組55例,經(jīng)皮腎微創(chuàng)輸尿管鏡碎石組17例。

1.2.1 經(jīng)尿道輸尿管鏡組 使用雪力牌F7.9輸尿管鏡,在高壓泵灌注下直接進鏡,直接進鏡有困難時,在導絲或輸尿管導管引導下直入或側入進入輸尿管,進入輸尿管后迅速降低水泵壓力,以免結石被沖入腎盂。邊進鏡邊觀察,保持輸尿管管腔總在視野的正前方,遇結石后置入碎石桿以氣壓彈道方式擊碎結石并取出較小的結石。如發(fā)現(xiàn)輸尿管內異物,可鉗取異物連同鏡體一同拔出;如為輸尿管陰道瘺,則近狹窄處可見管腔明顯狹窄,必要時可加大高壓泵灌注以利窺見狹窄小孔腔隙。直視下置入斑馬導絲,沿斑馬導絲進鏡并擴張狹窄口后可順利進入近端輸尿管直至腎盂,通過輸尿管鏡操作通道將斑馬導絲置入腎內,退出輸尿管鏡,順斑馬導絲送入F7或F8雙J管至腎內。URL術后常規(guī)留置雙J管。

1.2.2 經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石組 硬脊膜外腔阻滯麻醉成功后,先行患側逆行插入出F5～6輸尿管導管,再俯臥位,腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成低拱形,術中C臂X線定位,腎積水明顯者,可不用術中定位。穿刺點的選擇更多地考慮取凈結石或處理腎盂口梗阻,常為11肋間下肩胛下角線與腋后線間,向中盞穿刺。用18號腎穿刺針穿刺,逆行注水或造影劑使腎積液而利穿刺成功,導入斑馬導絲,以筋膜擴張器從F6～8開始,依次擴張至F18,留置F16的Peel away 塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道。F7.9輸尿管硬鏡通過通道進入腎集合系統(tǒng),在灌注泵的沖洗下,使手術視野清楚,以氣壓彈道碎石機擊碎大的結石,利用灌注泵和逆行導管的高壓脈沖水流沖洗出碎石,較大結石由鱷嘴鉗夾出,術后常規(guī)留置雙J管和14～16硅橡膠腎造瘺管。如結石不能一次取凈或由于出血,視野不清,可從腎盞順行插入雙J管至膀胱,從套管置入腎造瘺管,5 d左右以后再作第2次取石。3～5 d可拔除腎造瘺管。如仍有殘余結石,術后配合ESWL術,雙J管3個月內拔除。

2 結果

經(jīng)尿道輸尿管鏡組應用輸尿管鏡技術順利取出異物9例、置雙J管治療輸尿管陰道瘺6例中有5例成功,1例為輸尿管縫扎進鏡受阻而該行開放手術。在輸尿管鏡氣壓彈道碎石(URL)治療輸尿管中下段結石40例中治愈38例,成功率90.5%,1例術中出現(xiàn)輸尿管穿孔,1例進鏡受阻改行開放手術。微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(MPNCL)17例,其中12例一次取結結石,1例穿刺后見腎內集合系統(tǒng)視野不清改開放手術,4例因積液感染行II期MPCNL,2例二次取凈結石,另2例結合ESWL治愈。結石總取凈率為93.9%。

3 討論

輸尿管鏡對尿路結石的治療具有顯著的優(yōu)越性,尤其是結合氣壓彈道碎石技術,許多傳統(tǒng)的開放手術逐漸被輸尿管鏡腔內手術所取代[1]。隨著鏡體制作精密操作技術成熟以及高效腔內碎石器的運用,輸尿管鏡在處理輸尿管結石安全性及結石完全清除率得到保證,輸尿管直接損傷的發(fā)生率大為下降[2],結石取凈率為90%以上,可同時清除結石區(qū)息肉等。本院URL在處理輸尿管中下段結石中,輸尿管鏡取石及碎石術已成為首選方法,已取代了傳統(tǒng)開放手術。筆者體會只要進鏡順利,結石就能順利取出,如術中并發(fā)輸尿管穿孔或黏膜損傷可留置雙J管以利輸尿管創(chuàng)面修復。術中始終保持輸尿管管腔總在視野的正前方及操作輕柔可確保手術安全,避免輸尿管撕脫傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本院只在開展初期出現(xiàn)1例進鏡不順利及1例輸尿管穿孔而改開放手術,此后未出現(xiàn)大的并發(fā)癥,所有行URL的患者均痊愈出院。

輸尿管異物多為雙J管退縮或未插入膀胱,或斷裂的輸尿管導管、硅膠管等,通過輸尿管鏡可直接拔除。輸尿管狹窄者,直視下置入斑馬導絲,沿斑馬導絲進鏡并擴張狹窄口后可順利進入近端輸尿管直至腎盂,通過輸尿管鏡操作通道將斑馬導絲置入腎內,退出輸尿管鏡,順斑馬導絲送入F7或F8雙J管至腎內。本組采用輸尿管鏡在局麻下順利取出8例輸尿管內斷裂的或回縮的雙J管異物,1例小兒患者在全麻下取出膀胱內家用縫補的縫針;5例輸尿管陰道瘺通過輸尿管鏡順利置入雙J管而治愈。

傳統(tǒng)的PCNL在擴張通道達F2830,對患腎仍有一定的創(chuàng)傷性,術中大出血和腎皮質撕裂的發(fā)生率也較高,加上國人的腎臟較西方人為小,故這些并發(fā)癥發(fā)生率在國內更高[3]。受廣醫(yī)李氏mini PCNL取石啟發(fā)[4],只將穿刺通道擴張到F14或F16,并以輸尿管鏡代替腎鏡手術,顯著降低了術中大出血、腎皮質撕脫的危險性。此外,由于輸尿管鏡有一定彈性,其在腎集合系統(tǒng)操作范圍比傳統(tǒng)腎鏡更大,所以,結石清除率更高。唯一的缺點是對腎鹿角形結石手術時間可能稍長。mini PCNL在保留PCNL的優(yōu)點上又顯著降低了手術的風險性,這使其在處理伴有腎功能不全或不能耐受手術的患者中具有更大的優(yōu)越性。雖然本院開展MPCNL起步較晚,但在短時間內所施行MPCNL手術17例,尚未出現(xiàn)腎周臟器或血管損傷等大的并發(fā)癥,一次取盡結石12例,1例穿刺后見腎內集合系統(tǒng)視野不清改開放手術,4例因積液感染行II期MPCNL,2例二次取盡結石,另2例結合ESWL治愈。結石總取凈率為93.9%。

輸尿管鏡的臨床應用改變了上尿路不能用內窺鏡檢查的時代,其使用范圍覆蓋了整個泌尿系統(tǒng),其治療具有微創(chuàng)、恢復快、療效顯著的優(yōu)點,因而輸尿管鏡的臨床應用對尿路疾病的診斷和治療具有廣闊的應用前景。

參考文獻

[1] 常德輝,王養(yǎng)民,姜華,等.輸尿管鏡在580例輸尿管疾病中的臨床應用.臨床外科雜志,2004,12(9):565566.

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[4] 李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(MPCNL).中國現(xiàn)代手術學雜志,2006,10(5):338344.