鄒佛蓮 李碧桃 黃秀玉

[摘要] 目的 探討后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)的護(hù)理。方法 對485例行后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)的腰椎間盤突出患者進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 485例患者均取得令人較為滿意手術(shù)效果。結(jié)論 作好術(shù)前護(hù)理,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情、預(yù)防并發(fā)癥,加強(qiáng)健康宣教和作好出院指導(dǎo)能鞏固后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)的療效,避免疾病復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù);腰椎間盤突出癥;護(hù)理

腰椎間盤突出癥是因椎間盤退變、破裂、后凸壓迫脊髓或神經(jīng)而出現(xiàn)的綜合征,是骨科的常見病和多發(fā)病。后路椎間盤鏡微創(chuàng)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥具有切口小、損傷小、安全性高和患者恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn),故很快在國內(nèi)得到推廣與應(yīng)用[1]。我科于2005年6月到2008年5月三年間對485例腰椎間盤突出患者行后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù),并跟蹤隨訪半年以上,取得令人滿意的效果,本院骨科2006年10月至2007年9月,運(yùn)用該法治療腰椎間盤突出癥29例,取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 一般資料

本組病例共485例,其中男271例,女214例,年齡21~89歲,病程1個月到20年,所有病例均行腰椎CT或MRI檢查確診。臨床表現(xiàn):單純一側(cè)下肢抽痛麻木49例,腰痛伴下肢抽痛麻木372例,間歇性跛行而無腰痛23例,單純腰痛38例,單純會陰部麻木墜脹3例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 患者全身情況的評估 全面細(xì)致地收集資料,包括患者的病史、各種生理化驗指標(biāo),認(rèn)真系統(tǒng)的進(jìn)行體格檢查,進(jìn)行綜合分析,評估患者對手術(shù)的耐受力。術(shù)前評估肢體運(yùn)動及感覺情況,包括雙下肢肌力、肌張力、各種反射,以備術(shù)后提供對比。

2.2 心理護(hù)理 后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)是近幾年開展的新技術(shù),多數(shù)患者對此技術(shù)了解不足,故患者及家屬往往擔(dān)心該技術(shù)的安全性和療效,心理負(fù)擔(dān)較重,因此,護(hù)士術(shù)前要與患者及家屬多交流,根據(jù)患者及家屬的文化程度耐心介紹手術(shù)的方法及注意事項,介紹此類手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)越性,尤其是術(shù)后的治療效果,認(rèn)真傾聽患者的陳述,了解患者的要求,并有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo) ,幫助患者克服恐懼心理,使患者對手術(shù)有積極的信心,密切配合治療和護(hù)理。

2.3 戒煙 椎間盤本身無血運(yùn)組織,吸煙會影響局部營養(yǎng)吸收而加劇椎間盤退變,甚至可能會影響切口愈合,故應(yīng)鼓勵患者積極戒煙。

2.4 術(shù)前訓(xùn)練 ①俯臥位的訓(xùn)練:后路鏡術(shù)要求患者維持俯臥位2 h,而患者往往難以做到,故術(shù)前應(yīng)盡早指導(dǎo)患者行俯臥位的訓(xùn)練,維持時間由短到長,直至能持續(xù)2 h左右;②術(shù)前訓(xùn)練床上排尿:受椎管麻醉的影響和術(shù)后患者不習(xí)慣床上排尿而容易導(dǎo)致尿潴留[2],故術(shù)前必須訓(xùn)練患者床上排尿。因后路鏡術(shù)前對患者常規(guī)行脊髓造影術(shù),造影術(shù)后要求患者絕對臥床6 h,故利用這段時間訓(xùn)練床上排尿是最有效的,但應(yīng)注意女性患者宜用女性尿壺,忌用便盆,以免腰部活動過多。

2.5 腸道準(zhǔn)備 為了防止術(shù)后大便困難致腹壓升高,影響切口愈合或療效,故術(shù)前應(yīng)囑患者排空大便或按醫(yī)囑予簡易通便劑如開塞露塞肛,必要時予緩瀉劑。

3 手術(shù)方法

患者俯臥于C臂型X線手術(shù)床上,下腹部墊軟枕使腰部略呈屈曲狀,在X線熒光屏監(jiān)視下確定病變間隙,做一橫向標(biāo)記線,沿標(biāo)記線向患側(cè)旁距棘突8~12 cm處為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾。進(jìn)針點(diǎn)用1%利多卡因5 ml局麻,將穿刺導(dǎo)針刺入皮膚,沿橫向標(biāo)記線方向與背部成40°~45°角經(jīng)皮下通過腰后部諸肌群達(dá)椎間盤纖維環(huán)后1/3點(diǎn)處刺入髓核內(nèi)[3],X線熒光屏監(jiān)視下確定進(jìn)針位置正確后, 依次沿導(dǎo)針旋入自動式切吸機(jī)工作套管,均使管端觸及纖維環(huán),最后保留最外側(cè)套管并固定,拔除其他套管。置入環(huán)鋸切割纖維環(huán)形成減壓孔,再沿該套管送入髓核鉗,用髓核鉗取出大部分突出的髓核,然后更換自動髓核切吸器,以300次/min的轉(zhuǎn)速反復(fù)切割和抽吸,同時用生理鹽水沖洗,待吸盡后壓迫止血10 min,無菌紗布包扎,送返病房。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 體位護(hù)理 手術(shù)完畢,患者回病房應(yīng)去枕平臥6 h,以壓迫手術(shù)切口,減少滲血,減輕麻醉反應(yīng)及達(dá)到止血的目的,囑咐患者盡量避免用力咳嗽、打噴嚏等可致腹壓突然增加的動作。術(shù)后3 d內(nèi)臥床休息,臥床期間應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助每2 h行軸位翻身1次, 翻身時護(hù)士一手置患者肩部,一手置髂嵴部,兩手同時用力,作軸式翻身,動作應(yīng)穩(wěn)而準(zhǔn),注意保持患者肩、胸、腰、臀的一致性,不宜自行強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)翻身,防止發(fā)生椎間盤移位,影響手術(shù)愈合。

4.2 密切觀察病情變化 術(shù)后監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸的變化,術(shù)后3 h內(nèi)測體溫、脈搏、呼吸、血壓,1次/h,平穩(wěn)后1次/4 h;注意傷口敷料有無滲血、滲液,傷口周圍皮膚顏色是否正常,及時更換濕敷料,防止感染;觀察雙下肢感覺運(yùn)動功能,術(shù)后以鈍形針尖如回形針尖輕觸患者雙下肢及趾尖皮膚,觀察有無知覺或痛覺,如有異常,立即通知醫(yī)生并積極配合醫(yī)生做好處理。

4.3 飲食護(hù)理 注意合理飲食,每日的飲食除保證足夠的熱量外,還應(yīng)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、富含鈣的食物,如魚類、蛋類、牛奶、紫菜等,飲食宜清淡,忌食辛辣食物。多進(jìn)食蔬菜、水果以增加體內(nèi)維生素,保持大便通暢。

4.4 康復(fù)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者早期鍛煉關(guān)系到手術(shù)效果能否鞏固以及恢復(fù)的程度,應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后耐受能力及恢復(fù)的實際情況,為患者制定術(shù)后功能鍛煉計劃,按時間、分階段、循序漸進(jìn)[4]。術(shù)后3 d內(nèi)臥床休息, 手術(shù)后第1天在床上可做踝關(guān)節(jié)跖屈背伸及膝關(guān)節(jié)屈伸活動,術(shù)后第2天練習(xí)直腿抬高,防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。 術(shù)后3~5 d指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,剛開始作五點(diǎn)式鍛煉,待腰肌較有力時,行四點(diǎn)式或三點(diǎn)式,最后行飛燕式鍛煉。每日可進(jìn)行3～5組,10次/組,鍛煉原則是循序漸進(jìn),以患者能耐受為宜。術(shù)后3～5日可下床活動,下床活動時給予腰圍制動,教患者保持上身直立,不要扭腰,保持軀體的整體性、協(xié)調(diào)性,動作要穩(wěn)、慢,根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況逐漸增加活動量。

4.5 預(yù)防并發(fā)癥

4.5.1 切口血腫 切口周圍腫脹,出現(xiàn)下肢及會陰部疼痛、麻木、無力、排尿困難,考慮切口血腫的可能,應(yīng)盡快通知醫(yī)生,切開引流、止血等。切口血腫可壓迫馬尾神經(jīng)根引起癱瘓,造成不可逆的神經(jīng)損傷。

4.5.2 椎間隙感染 椎間隙感染是椎間盤摘除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,國內(nèi)文獻(xiàn)報告感染率為0.37%~4.00%[4],術(shù)后觀察患者體溫變化,常有不規(guī)則發(fā)熱,及時詢問患者腰部疼痛情況,腰肌是否緊張,原發(fā)癥狀緩解后又出現(xiàn)腰部攣縮性疼痛,輕微震動可加劇疼痛,疼痛特點(diǎn)是白天輕,夜間重,腹部呈板狀,常處于被動體位。應(yīng)囑患者絕對臥床休息,腰背部制動,按醫(yī)囑持續(xù)靜脈用抗生素(如妥布、林可霉素等)4~6周。

4.5.3 神經(jīng)血管繼發(fā)損傷 腰椎間盤手術(shù)患者神經(jīng)血管損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥,現(xiàn)為下肢麻木、肌力下降、大小便失禁等,考慮神經(jīng)、血管損傷, 患者可引起下肢靜脈栓塞、疼痛、下肢腫脹等,發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及早救治。

4.5.4 腦脊液外漏 敷料滲血較多,呈黃色,更換敷料并加壓包扎。

5 出院指導(dǎo)

對即將出院的患者應(yīng)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo),教會患者掌握保護(hù)腰椎功能及鍛煉方法, 有助于減少復(fù)發(fā)率,提高生活質(zhì)量。主要內(nèi)容包括:①休息:告知患者合理的休息也是一種治療手段,囑患者術(shù)后盡量臥床休息1個月,適當(dāng)活動,3個月內(nèi)避免重體力勞動;②佩戴腰圍時間:佩戴腰圍的時間應(yīng)不超過1個月,以免引起腰肌萎縮;③功能鍛煉:患者術(shù)后應(yīng)科學(xué)、系統(tǒng)地進(jìn)行正確的功能鍛煉,主要是對腰背肌進(jìn)行鍛煉,如逆行、散步、仰臥挺腹,應(yīng)遵守循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。這對疾病的康復(fù)和防止復(fù)發(fā)十分重要[5];④保健:對患者解釋“坐不如站、站不如躺”的意義,但忌久行久坐,并注意腰部保暖,戒煙,保持心情愉快,多吃蔬菜及清淡食物,保持大便通暢,預(yù)防便秘,避免用力大便等致腹壓增高的動作,使患者能主動防護(hù),促進(jìn)康復(fù)。

6 結(jié)果

采用Hijikata三級評價標(biāo)準(zhǔn):①顯效:癥狀和體征完全消失,恢復(fù)正常工作;②有效:癥狀和體征基本消失,偶爾有腰背痛;③無效:癥狀和體征改善不明顯甚至加重。 本組485例病例出院后跟蹤隨訪6～9個月,其中顯效384例(79.18%),有效99例(20.41%),無效2例(0.41%),全部病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,亦未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

7 討論

后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)是將傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)融為一體,既能與直視手術(shù)一樣確認(rèn)椎體附近的組織,又能利用微創(chuàng)技術(shù),以最小的創(chuàng)傷摘除椎間盤,切除增生的骨質(zhì)和黃韌帶,擴(kuò)大神經(jīng)根管及椎管,達(dá)到徹底減壓和保持脊柱穩(wěn)定的目的。具有創(chuàng)傷小、出血少、對脊柱正常結(jié)構(gòu)影響輕微、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),給患者帶來極大的好處,已逐漸被大多數(shù)懼怕手術(shù)的患者所接受,是新的術(shù)式。術(shù)前的心理護(hù)理、體位適應(yīng)性訓(xùn)練、術(shù)后對患者生命體征、肌力變化等的密切觀察、并發(fā)癥的處理、康復(fù)鍛煉及出院后康復(fù)指導(dǎo)等護(hù)理措施,在整個病程中顯得尤為重要,它能保證手術(shù)效果,幫助患者最大限度地恢復(fù)功能,得到了患者的認(rèn)可。

參考文獻(xiàn)

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