吳偉力 楊 燦 王 寧

[摘要] 臨床上成人腸套疊較少見(jiàn),常與器質(zhì)性病變有關(guān),套疊可能導(dǎo)致受累腸段梗阻,缺血性損傷甚至壞死。因其缺少特異的臨床特征,術(shù)前診斷比較困難,常常需要對(duì)臨床表現(xiàn)和輔助檢查特別是CT等結(jié)果進(jìn)行全面綜合分析。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷腸套疊及其誘發(fā)病變對(duì)治療和預(yù)后有重大指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 成人腸套疊; 診斷; 治療

一段腸管以及與其相連的腸系膜(套入部)被套入與其相鄰的另一段腸管內(nèi)(鞘部)就發(fā)生了腸套疊。兒童多見(jiàn),成人腸套疊僅占腸梗阻的1%,占所有腸套疊的5%,由于成人腸套疊發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性,臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足,造成該病的誤診率和漏診率很高,故有必要提高此類疾病的診治水平。近些年關(guān)于成人腸套疊的文獻(xiàn)多為個(gè)例報(bào)告,少有綜合論述,本文將其臨床診治的進(jìn)展作一簡(jiǎn)要綜述。

1 病因

目前成人腸套疊的發(fā)病機(jī)制尚未闡明,以老年人多發(fā)[1]。有報(bào)道稱,約80%～90%成人腸套疊繼發(fā)于其他的病變,其中良性或惡性腫瘤占將近65%,非腫瘤性病變占15%～25%,特發(fā)或原發(fā)的套疊約占10%[2]。Begos等[2]總結(jié)1048例成人腸套疊病例發(fā)現(xiàn):腸套疊64%發(fā)生在小腸,其中良性占63%、惡性占14%、特發(fā)性占23%;36%發(fā)生在結(jié)腸,其中惡性58%、良性29%、特發(fā)性13%。在各種繼發(fā)病因中,良性病變有:脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、腺瘤樣息肉、感染性病變、Meckel憩室、術(shù)后粘連及腸動(dòng)力性病變等;惡性病變有:轉(zhuǎn)移癌、腺癌、類癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等[2]。還有報(bào)道顯示,HIV感染患者由于免疫功能低下,易并發(fā)各種腸道炎癥性及腫瘤性病變,包括感染性腸炎、Kaposis肉瘤及非霍奇金淋巴瘤等,因此AIDS患者合并腸套疊的報(bào)道較多見(jiàn)[3,4]。成人術(shù)后腸套疊通常較少發(fā)生,僅有不多的病例報(bào)告。原因不明的特發(fā)性腸套疊病因不十分清楚,任何可致腸蠕動(dòng)失去正常節(jié)律、腸環(huán)肌局部持續(xù)痙攣的因素均可引起腸套疊。據(jù)報(bào)道,腸系膜血

運(yùn)障礙為原因之一[5]。

2 臨床表現(xiàn)

成人腸套疊缺乏典型的臨床表現(xiàn),最常見(jiàn)的癥狀有腹痛,惡心,嘔吐,較少見(jiàn)的癥狀有黑便,體重減輕,發(fā)熱和便秘。少數(shù)患者可捫及腹部腫塊。多數(shù)表現(xiàn)為癥狀反復(fù)發(fā)作,病程可從幾周到幾個(gè)月不等,也有報(bào)道稱可持續(xù)5年[6]。兒童腸套疊的特異性 “三聯(lián)征”在成人很少見(jiàn)。楊維良等[7]對(duì)150例成人腸套疊分析得出同時(shí)具有腹痛,腹部腫塊,血便者僅有22例,占15.3%。

成人腸套疊的臨床表現(xiàn)還受頭端部腫瘤的影響。頭端部無(wú)腫瘤的腸套疊常表現(xiàn)為彌漫性腹痛,多在CT檢查中偶然被發(fā)現(xiàn)。通常只是短暫發(fā)作,不會(huì)引起臨近腸段的梗阻[8]。頭端部有腫瘤的腸套疊常間斷發(fā)作,通常不會(huì)表現(xiàn)為套疊本身特異性的癥狀,而表現(xiàn)為腹痛,惡心,嘔吐等部分腸梗阻的癥狀[9,10],也可表現(xiàn)為與腫瘤發(fā)展相關(guān)的臨床癥狀,包括便秘,體重減輕,黑糞,或者體檢時(shí)可觸到的腹部腫塊。

不同部位的腸套疊其臨床特點(diǎn)也有所不同:小腸小腸型腸套疊發(fā)作時(shí),多表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛伴嘔吐,間歇時(shí)可無(wú)癥狀;回結(jié)腸型腹痛多為持續(xù)性,陣發(fā)加重,可伴腫塊;結(jié)結(jié)腸型則常有腹痛、腹部腫塊、血便等[11]。

3 診斷

對(duì)成人反復(fù)發(fā)作性腹痛伴可消失的腹部腫塊,或腹痛伴血便,或反復(fù)發(fā)作原因不明的慢性腸梗阻時(shí),均應(yīng)考慮成人腸套疊,并進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查。

3.1 X線 腹部透視往往缺乏典型的腸梗阻表現(xiàn),因此早期臨床診斷常有困難。鋇劑灌腸造影在評(píng)估成人腸套疊中很少應(yīng)用。因?yàn)槌扇四c套疊多數(shù)為繼發(fā)性,使用鋇劑灌腸可能使套疊復(fù)位,而且腸道有腫瘤時(shí)會(huì)表現(xiàn)出套疊的影像,假陽(yáng)性較高,并且在上消化道造影中典型的“彈簧征”并不多見(jiàn),靈敏度不高。目前在成人腸套疊的術(shù)前診斷中較少采用[12]。

3.2 B超 B型超聲檢查對(duì)腸套疊診斷敏感性較強(qiáng),聲像圖具有典型的靶環(huán)征、同心圓征或假腎型征,并且超聲檢查迅速、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可反復(fù)檢查,因此可以做為腸套疊的首選輔助檢查[13]。但B超檢查受患者肥胖和氣體干擾較大,和操作者手法及熟練程度關(guān)系很大,診斷有很大的局限性[14]。

3.3 CT 螺旋CT不受氣體影響,可清晰顯示腹內(nèi)腸道病變的情況,病變檢出率高,是目前應(yīng)用最廣的影像學(xué)檢查手段,在診斷成人腸套疊中的作用已越來(lái)越受到重視。

腸套疊可以通過(guò)CT上特異性的影像確診,直接征象[7]有靶形征和彗星尾征或腎形征。靶形征見(jiàn)于各型腸套疊,而腎形腫塊和彗星尾征主要見(jiàn)于小腸型腸套疊[15]。這三種典型的表現(xiàn),可反映疾病的不同進(jìn)程及嚴(yán)重程度[16,12]。有時(shí)頭端部的腫瘤可在逐漸變細(xì)的套入部遠(yuǎn)端見(jiàn)到,在CT上顯示為特異性腸內(nèi)腸的征象,伴有或不伴有脂性密度和腸系膜血管[6]。有人將此征象稱之為雙腸管征,為掃描線與腸管長(zhǎng)軸一致或接近一致時(shí)套疊后半部的CT表現(xiàn),多見(jiàn)于套入較深、體部較長(zhǎng)的病例[17]。除了直接征象外,間接征象的顯示也很重要,表現(xiàn)為腸袢擴(kuò)張、積氣及氣液平面腹水等。如果腸壁節(jié)段性環(huán)形增厚超過(guò)2～3 mm,腸系膜結(jié)構(gòu)模糊、腹腔積液,螺旋CT增強(qiáng)掃描腸壁強(qiáng)化減弱或不強(qiáng)化,延遲掃描強(qiáng)化正常[18],說(shuō)明腸缺血水腫。

由于原發(fā)病變和套疊腸管的腫塊常混為一體,其形態(tài)大小及強(qiáng)化特點(diǎn)判斷困難,而且原發(fā)病變種類多,故原發(fā)病變?cè)\斷困難[15]。良、惡性腸套疊在CT上表現(xiàn)的直接征象無(wú)明顯差異[15,19],但間接征象可幫助診斷。 CT可觀察鄰近器官有無(wú)受侵、轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)腫大等,如腸壁不規(guī)則增厚或見(jiàn)密度小均勻的軟組織塊影,伴周圍系膜及筋膜浸潤(rùn)、腹膜后淋巴結(jié)增大,則提示病因是惡性腫瘤[20]。

3.4 MRI 有學(xué)者認(rèn)為MRI診斷成人腸套疊與CT不相上下[21]。一些研究[12,22]發(fā)現(xiàn)MRI采用HASTE成像技術(shù)在診斷腸套疊中具有獨(dú)特的作用,在T2加權(quán)相中能夠通過(guò)高信號(hào)腔內(nèi)水和低信號(hào)腸壁間的強(qiáng)烈對(duì)比,清楚地顯示腸套疊的范圍及可能存在的病灶。但MRI檢查費(fèi)用昂貴、易受呼吸等多種因素影響,目前還不宜作為常規(guī)檢查方法。最近超快多翼機(jī)技術(shù)可以使圖像基本不受腸道運(yùn)動(dòng)的影響。相信隨著MRI影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,MRI在診斷成人腸套疊,特別是對(duì)術(shù)前明確套疊病因?qū)l(fā)揮越來(lái)越大的作用。

3.5 內(nèi)窺鏡 纖維結(jié)腸鏡可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸套疊及引起套疊的原因,起到定性和定位的作用。胃鏡僅對(duì)術(shù)后空腸胃套疊有診斷價(jià)值[23]。纖維結(jié)腸鏡在有的病變段進(jìn)入困難,且不能了解病變腸管周圍情況,但可取病變組織活檢 [14]。隨著診斷性腹腔鏡在臨床上越來(lái)越廣泛地應(yīng)用,這項(xiàng)技術(shù)有望成為成人腸套疊確診手段之一。

4 治療

自限性腸套疊需要與不能自主復(fù)位的腸套疊相鑒別,Lvoff等[24]收集37份病例進(jìn)行回歸分析得出,長(zhǎng)度是鑒別兩者的獨(dú)立因素,長(zhǎng)度小于3.5 cm自限性可能大(優(yōu)勢(shì)比1.57,95%可信區(qū)間:[1.17～2.11])。

器質(zhì)性病變引起的腸套疊一經(jīng)確診,應(yīng)及早手術(shù)治療。手術(shù)方法取決于病因、病變部位、范圍、受累腸段長(zhǎng)度、腸壁是否已壞死穿孔和患者的全身情況。腸切除術(shù)前是否應(yīng)行復(fù)位仍存在很多爭(zhēng)議。凡懷疑惡性病變腸壁已失去活力者,應(yīng)爭(zhēng)取一期切除,不作手法復(fù)位。無(wú)腸壞死的小腸套疊,可酌情考慮先作手法整復(fù),然后進(jìn)行腸壁觸診,發(fā)現(xiàn)有病變者仍宜腸切除。目前普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是:對(duì)于大部分回結(jié)腸套疊和結(jié)腸結(jié)腸套疊的病例,由于高度潛在惡性疾病的可能,首選不經(jīng)復(fù)位的腸切除術(shù);對(duì)于小腸套疊,如果沒(méi)有炎癥或腸段缺血的跡象,也沒(méi)有可疑的惡性病變,應(yīng)首先嘗試復(fù)位[25]。有學(xué)者對(duì)手法復(fù)位失敗的患者采用透明質(zhì)酸酶輔助下復(fù)位取得了良好效果[26]。

5 總結(jié)

成人腸套疊發(fā)病率低,缺乏典型臨床表現(xiàn),對(duì)高度可疑的患者應(yīng)綜合利用各項(xiàng)輔助檢查,爭(zhēng)取盡早診斷,防止誤診漏診。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,特別是超聲和CT技術(shù)的發(fā)展,給臨床診斷提供了良好的輔助工具。相信隨著外科學(xué)技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,必將給成人腸套疊的診斷和治療帶來(lái)新的契機(jī)。

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