張 路

艾滋病的治療在2009年可以用兩個關(guān)鍵詞來表達(dá)。一是疫苗，二是藥物。前者有了一點(diǎn)希望，后者缺口仍然很大。

疫苗：從絕望到曙光

美國前總統(tǒng)比爾·克林頓于1997年提出，要在8到10年內(nèi)研制出有效的艾滋病疫苗。此后，盡管美國和世界各國都在爭分奪秒爭相研制艾滋病疫苗，但一直收效不大。在一次次失敗之后，失望悲觀的情緒籠罩人間。諾貝爾獎得主、世界著名艾滋病研究專家戴維·巴爾的摩甚至絕望地表示，鑒于艾滋病病毒復(fù)雜的變異性，人類在25年內(nèi)不可能找到艾滋病疫苗，“并且很可能永遠(yuǎn)也找不到這種疫苗”。

不過，正在全球陷入艾滋病疫苗研發(fā)無望的低迷氛圍中，美國和泰國的一項(xiàng)研究結(jié)果或許讓人們看到了曙光。美、泰雙方合作，研發(fā)了一種聯(lián)合疫苗，稱為泰國三期(Thai Phase III，又名RV144)，可以將人體感染艾滋病病毒的風(fēng)險(xiǎn)降低31.2％。世界衛(wèi)生組織(WHO)與聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)對此項(xiàng)研究表示了極大的肯定和樂觀態(tài)度，認(rèn)為該試驗(yàn)結(jié)果為艾滋病疫苗研究“注入新希望”，新型疫苗的結(jié)果令人鼓舞。在此次研究中的主要負(fù)責(zé)人，美軍華裔科學(xué)家焦雋博士表示，新疫苗的確可以防止艾滋病。

這項(xiàng)研究耗資1.05億美元(6400萬英鎊)的所謂聯(lián)合疫苗就是聯(lián)合使用以前試驗(yàn)失敗的ALVAC疫苗(由法國賽諾菲巴斯德公司生產(chǎn))和AIDSVAX疫苗(由美國VAXGEN公司研制)，目的是做到“啟動和強(qiáng)化策略”。ALVAC先刺激人體免疫系統(tǒng)，讓其啟動攻擊艾滋病病毒；而AIDSVAX則充當(dāng)助攻手，以增強(qiáng)免疫反應(yīng)。艾滋病病毒疫苗ALVAC以一種禽流感病毒作為載體，含有艾滋病病毒的三種基因片斷，但不會引起人患病。而AIDSVAX疫苗則含有艾滋病病毒表面的經(jīng)基因工程改造過的某種蛋白，同樣不會引起人患病。

聯(lián)合疫苗于2003年lO月開始試驗(yàn)，試驗(yàn)對象是在泰國選取的1.6萬多名年齡在18至30歲的志愿者。這些人的艾滋病病毒檢測均為陰性，而且他們的感染風(fēng)險(xiǎn)與普通人群的平均水平相當(dāng)。志愿者分成兩組，一組注射聯(lián)合疫苗(在6個月內(nèi)注射4針ALVAC和2針AIDSVAX)，另一組(對照組)只注射安慰劑。直到試驗(yàn)結(jié)束，志愿者才知道自己是否注射了真的疫苗。結(jié)果顯示，在8197名接受疫苗注射的志愿者中，有51人感染了HIv，而在對照組的8198人中有74人感染HIv。研究人員認(rèn)為，這一差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即疫苗有抗御艾滋病的作用，可以降低HIV感染率超過31％。

質(zhì)疑之聲不斷

不過，按照疾病預(yù)防的觀念，一種疫苗要有80％的預(yù)防效果才可以稱為成功，也即可以批準(zhǔn)生產(chǎn)和上市。但是，由于艾滋病疫苗研究的困難，現(xiàn)在研究人員認(rèn)為，即使有一些效果，對艾滋病防治來說就算是一種成功了。30％的預(yù)防效果當(dāng)然要比零好多了，這樣的效果對于全球每天增加7500起HIv新感染病例而言，也是一種極好的保護(hù)。

但是，隨后更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析使得這次疫苗試驗(yàn)有31％的保護(hù)性的說法受到強(qiáng)烈質(zhì)疑。2009年10月底在美國《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站上公布了本次艾滋病疫苗試驗(yàn)的完整報(bào)告。報(bào)告認(rèn)為，如果以比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)標(biāo)準(zhǔn)分析，則這次的疫苗有效性只有26％。因?yàn)椋瑓⒓釉囼?yàn)者中有7名病人事前已染有艾滋病。另外，從頭到尾參加了試驗(yàn)的人數(shù)只有12450人。26％這個比率實(shí)際上已經(jīng)低于統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)值，意味著疫苗實(shí)際上并沒有對人起保護(hù)作用，與安慰劑的效果一樣，或者與不接種疫苗一樣。

此外，也有一些專業(yè)人員表示了更多的擔(dān)心，甚至是懷疑。

例如，聯(lián)合疫苗對已感染HIV的人無效，而且即使疫苗有效，也要多年后才能供給公眾使用。另外，該研究是利用泰國常見的HIv病毒株，因此這種疫苗是否能有效對抗美國、非洲或世界其他地方出現(xiàn)的病毒株，目前仍不得而知。

一些專家提出了更尖銳的批評，認(rèn)為這種疫苗是毫無意義的。美國紐約市阿隆·戴蒙德艾滋病研究中心的何大一博士(艾滋病雞尾酒療法的發(fā)明者)說，“這種疫苗值得投資嗎?答案是，不值得。還有其他的事情比這種疫苗更值得去做，而且更好、更容易和更有意義”。

不過，代表美國國家衛(wèi)生研究院指導(dǎo)這次疫苗試驗(yàn)的美國國立衛(wèi)生研究院過敏和傳染性疾病主任安東尼·福西博士則認(rèn)為，盡管疫苗的效果較差，但這次試驗(yàn)是我們理解人體是如何抗御HIv的第一步。他說，“疫苗幾乎微不足道，但它是有意義的。因?yàn)樗鼮槲覀兛赡苓M(jìn)行更多的研究打開了一道門”。盡管這次試驗(yàn)表明受到疫苗保護(hù)的志愿者極少，但他們?nèi)匀皇堑谝慌砂滩∫呙绫Ｗo(hù)的人，因此這是一個有價(jià)值的開端。

疫苗的作用機(jī)制仍不清楚

不過，研究人員最擔(dān)心和懷疑的是艾滋病疫苗的真實(shí)效果和作用機(jī)制，至少目前為止，該疫苗的作用原理尚不清楚。任何疫苗要發(fā)揮作用都離不開兩個途徑。一是疫苗能激活免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生追蹤入侵者(病原體)的抗體；二是疫苗能刺激機(jī)體并在抗體的協(xié)助下產(chǎn)生攻擊和摧毀病原體的T細(xì)胞。艾滋病疫苗也不例外。

從以往的研究來看，艾滋病疫苗要刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體是非常困難的。而且，這次美、泰兩國試驗(yàn)的聯(lián)合疫苗盡管有一些保護(hù)效果，但這種新疫苗并不能顯著刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體和T細(xì)胞。不過，令人驚奇的是，它又能減少31％或26％的感染。這是為什么呢?

另一個困惑是，在接受疫苗注射組中仍有51人感染了病毒。而且，病毒在這些感染者體內(nèi)的繁殖速度與在未接種過疫苗的艾滋病患者體內(nèi)的感染速度一樣快。根據(jù)常理，如果疫苗有效，則會降低艾滋病的感染速度，從而減少感染的嚴(yán)重程度，就像流感疫苗一樣。但是這種艾滋病疫苗的效果卻并非如此。這又是為什么?

一個可以接受的推測的是，這次的疫苗可能激活了機(jī)體免疫系統(tǒng)中此前一直被忽略的某些功能或作用。如果真是這樣，也是一件好事，說明我們對艾滋病和免疫系統(tǒng)的探索還永無止境，而且也充滿了希望。

此外，這次疫苗試驗(yàn)的方式也讓人擔(dān)心。試驗(yàn)疫苗的傳統(tǒng)方法是，先是動物試驗(yàn)，然后是臨床試驗(yàn)，包括一至三期。很多疾病的疫苗，包括非典，都可以用動物做試驗(yàn)，因?yàn)閯游镆部筛腥鞠嗤蛳嗨频募膊?。但是，人類艾滋病卻很難找到動物模式。因?yàn)槿祟惏滩〔《静荒芨腥酒渌麆游?，除了非洲黑猩猩。而黑猩猩是瀕臨絕種的保護(hù)動物，不能拿來做試驗(yàn)。若是想驗(yàn)證人類艾滋病疫苗是否有效，只能在人身上來驗(yàn)證。另一個途徑就是拿猴子的艾滋病病毒制成疫苗在猴子身上做試驗(yàn)，看看這種方

法、原理在猴子身上是否行得通，從而以相似的原理來制造人的疫苗。但是，這后一條途徑實(shí)用價(jià)值不高，所以只能用人體做試驗(yàn)。

艾滋病疫苗直接在人身上做試驗(yàn)在醫(yī)學(xué)倫理上是不妥當(dāng)?shù)?，因?yàn)橛酗L(fēng)險(xiǎn)。但由于沒有動物模型也只有在人身上直接做試驗(yàn)了。也正因?yàn)樵谌松砩现苯幼鲈囼?yàn)有風(fēng)險(xiǎn)，就不太容易招募到志愿者。不過，美、泰兩國這次的試驗(yàn)?zāi)苷心嫉?.6萬人的確是一個奇跡。

最后是對疫苗試驗(yàn)結(jié)果的另一種懷疑。因?yàn)?，研究人員向所有志愿者都發(fā)放了安全套，并向他們提供與性病有關(guān)的咨詢和診療。這就提出了一個問題，約31％或26％的艾滋病病毒感染率的減少是因疫苗的作用還是因?yàn)榘踩准捌渌Ｗo(hù)措施的作用?從理論上講，疫苗最好的檢驗(yàn)方法是讓志愿者注射疫苗以后不采用任何保護(hù)措施，這才可能確認(rèn)是疫苗唯一的作用。但是，這樣做也有違醫(yī)學(xué)倫理。因此，艾滋病疫苗的研發(fā)非常困難。艾滋病藥物仍然缺口較大

今天，治療艾滋病的另一個關(guān)鍵因素依然是藥物。世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署于2009年9月30日聯(lián)合發(fā)布的年度艾滋病報(bào)告指出，2008年全球約有400萬人能獲得治療艾滋病的藥物。盡管這一數(shù)字5年來擴(kuò)大了10倍，但是，全世界還是有約500萬艾滋病病毒感染者和艾滋病病人急需藥物。換句話說，他們得不到治病的藥物，主要原因是經(jīng)濟(jì)問題。

世界上最缺少艾滋病藥物的當(dāng)然是非洲，因?yàn)槟抢锏陌l(fā)病率是最高的。當(dāng)然，能獲得藥物的最大增長的地區(qū)也是非洲，主要是非洲下撒哈拉地區(qū)，現(xiàn)在這一地區(qū)約有300萬人能獲得藥物進(jìn)行治療。盡管這樣，據(jù)估計(jì)，下撒哈拉地區(qū)感染艾滋病病毒需要藥物治療的人也只有約44％可以獲得藥物。而在美國，美國疾病控制與預(yù)防中心2003年的統(tǒng)計(jì)就表明，有71％的病人可以獲得藥物治療。美國和非洲的差距是顯而易見的。

世界衛(wèi)生組織艾滋病執(zhí)行主任蒂奎斯特·古厄馬說，“我們已經(jīng)投入了大量的資金到HIV／AIDS防治中，這是一個很有價(jià)值的投入，因?yàn)槲覀円呀?jīng)挽救了無數(shù)的生命。”對聯(lián)合國192個成員國中的有政府統(tǒng)計(jì)資料的158個國家的統(tǒng)計(jì)表明，去年有90億美元用于防治艾滋病。在投入到公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)中，如按比例計(jì)算，每1美元就有23美分用于艾滋病。與此同時(shí)，艾滋病造成全球人口4％的死亡數(shù)。

古厄馬認(rèn)為，由于世界衛(wèi)生組織正考慮修改艾滋病治療指南，到2009年底，需要艾滋病藥物的人可能成倍增加。好些研究已經(jīng)證明，只要盡快服用藥物，艾滋病病人可以存活得更長。

但是，由于全球金融危機(jī)和越來越多的艾滋病病人需要靠藥物來維持生存，藥物供給的缺口會更大，買不起藥物的艾滋病病人也會越來越多，而且由于艾滋病病毒抗藥性的產(chǎn)生也使得對新藥物和昂貴藥物的需求增加，這對艾滋病的防治提出了更大挑戰(zhàn)。為此，一些艾滋病專家和官員提出應(yīng)當(dāng)有新的防治艾滋病的戰(zhàn)略。

例如，南非國家艾滋病委員會主席諾羅·西米利那認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)把預(yù)防放在首位。對于南非來說，最好的預(yù)防方式之一是，國家制定一個切割包皮的戰(zhàn)略計(jì)劃。研究已經(jīng)證明，切割包皮可以使受艾滋病病毒感染的機(jī)會減少約60％。南非是世界上艾滋病病毒感染人數(shù)最多的國家，約有550萬人感染，但是只有約70萬人能獲得藥物治療。當(dāng)然，安全的性是對艾滋病最有效的預(yù)防方式。