陜西公立醫(yī)院改革起步

秦　灃

中央關于新醫(yī)改的方案剛一公布，陜西省衛(wèi)生廳就做出回應。在陜西的回應當中，最引人關注的就是確定陜西省結核病防治院(下稱結核病醫(yī)院)和子長縣醫(yī)院為陜西省公立醫(yī)院的試點。

由于公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務的主要提供者，其服務提供能力和質量是保證醫(yī)改成功的重要保障，而事實是，長期以來諸多問題的積累使目前公立醫(yī)院成為各方利益博弈和矛盾沖突的中心場所。

因此眾多醫(yī)衛(wèi)人士認為，根據(jù)目前公布的醫(yī)改方案，公立醫(yī)院的改革將會是此次醫(yī)改的重點。因此，陜西此舉立即引起了省內外醫(yī)衛(wèi)人士的關注。

改革之踵

據(jù)了解，作為我國醫(yī)療機構的主體，目前政府每年投入約占公立醫(yī)院經(jīng)費的15％，其余部分都得靠自籌。大部分的公立醫(yī)院都面臨著經(jīng)費不足、自謀生路的壓力。

醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然出現(xiàn)一些“趨利”行為，“公益性”弱化。一些公立醫(yī)院中，藥品收入占到了總收入的半壁江山。大處方、大檢查等現(xiàn)象屢見不鮮。而且，醫(yī)院的趨利動機也在一定程度上導致了醫(yī)患關系的緊張。

這次公布的醫(yī)改方案中提出了“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質”、“實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、盈利性和非盈利性分開”的指導思想。對此，不少業(yè)內人士認為，此舉加大了公立醫(yī)院的社會責任，截斷了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)濟來源，化解了醫(yī)患之間原本直接對立的經(jīng)濟利益沖突，和諧了醫(yī)患關系，這一點應該充分予以肯定。

在改革掉了這一制度以后，醫(yī)院如何來運行?西安交大第一附屬醫(yī)院副院長賀大林提出了疑問：“以前由于國家對醫(yī)院投入的錢少，形成以藥品的銷售利潤補政府投入不足。那么在改革了以藥補醫(yī)之后，致使醫(yī)院的藥品收入和檢查收入會下降，原有的收入怎樣補?醫(yī)院靠什么維持正常的運行?”

西安市一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生給記者舉了一個具體的例子，比如做一例闌尾炎手術，手術費是300元，至少需要一名醫(yī)生、一名護士、一名麻醉師，能夠帶來利潤的是止痛泵、輸液器?！皩嵭嗅t(yī)藥分家之后，300元的手術費，醫(yī)院能有多少利潤，醫(yī)護人員又能得到多少利益保證?醫(yī)務人員的積極性怎么調動?”

方案目前提出的思路是政府負責其基本建設和大型醫(yī)用設備購置、重點學科發(fā)展、住院醫(yī)師培訓、離退休人員費用和政策性補貼等，增設藥事服務費、適當提高技術勞務性服務價格等來解決問題。但根據(jù)目前公布的信息，8500億中直接分配給公立醫(yī)院的相當有限，而有關的數(shù)據(jù)顯示，藥品加成所得收益往往要占到醫(yī)院收入的五成以上，越是基層的醫(yī)院，比例越高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至可以達到90％，這個缺口顯然很大。

西安市一家三甲醫(yī)院的負責人表示，增設或提高的收費比起因為取消藥品加成而減少的收益完全不在一個檔次，不足以彌補損失。而且，患者能否接受提高的服務收費也是一個未知數(shù)?！氨热绗F(xiàn)在的掛號費一般都在10元以內，你能提高到多高，50元還是100元?”該負責人對記者表示。

而有著十幾年一線醫(yī)院工作經(jīng)歷的西安市衛(wèi)生局辦公室主任薛增強對此更是有著深刻的認識，“只是處方權還掌握在醫(yī)生手里，醫(yī)藥分開就是一個很難破解的難題。”而事實上，處方權是醫(yī)生手中一個無法剝奪的權利，這似乎是一個無解的難題?！肮⑨t(yī)院改革，必須要在處方權的管理上充分考慮。否則，可能會產(chǎn)生更大的醫(yī)藥腐敗?！毖υ鰪姺Q。

事實上，不僅僅是醫(yī)藥分家，官辦分開也是公立醫(yī)院改革中的一個難題?！霸趺捶?，分了之后怎么管?”薛增強認為，根據(jù)目前的機制，政府應該還是醫(yī)院最好的監(jiān)督和管理部門?！霸谀壳暗臋C制下，還有什么部門比政府部門還有公信力?”

用心良苦

前不久，遠離鬧市的陜西省結核病醫(yī)院因為一個消息沸騰起來了。在中央的新醫(yī)改方案公布不久，陜西省衛(wèi)生廳宣布，陜西省結核病防治院和陜西省子長縣醫(yī)院將作為陜西省公立醫(yī)院改革的試點。

一個是三級甲等醫(yī)院，一個是縣級基層醫(yī)院，陜西省在兩個不同體系中的選擇也體現(xiàn)出了有關部門的用心良苦。

試點好確定，但具體怎么改，有什么樣的措施，是很多人都關心的問題。

“我們現(xiàn)在也只是知道這個消息，具體怎么改，我們也不清楚?！苯Y核病院辦公室一位負責人告訴記者，作為醫(yī)院方，他們希望這次改革，能夠盡量多給醫(yī)院補貼。

據(jù)該人士透露，結核病防治院目前正在進行費用測算。

但對于陜西省選擇結核病院作為試點，一位衛(wèi)生行政官員表示，從試點的示范性來講，意義不大?！爱吘菇Y核病醫(yī)院是一個專科醫(yī)院，是一個相對偏門的?？?，而且又在太乙官，遠離市區(qū)，參考意義不大。”

對陜西省衛(wèi)生廳此舉，業(yè)內也有贊成者，“公立醫(yī)院的改革牽涉的方方面面太多，剛開始試點，搞的太復雜了，也未必是好事。謹慎一點，從簡單的地方開始，反而有利于逐步推進。”

陜西省人民醫(yī)院院長劉勤社表示，改革的成敗將取決于多個方面，縝密測算新的衛(wèi)生經(jīng)濟格局下各方利益的整體平衡問題，防止過當調整給體系建設帶來較大的沖擊和影響，體現(xiàn)醫(yī)務人員的價值，調動廣大醫(yī)務人員的積極性，促。進醫(yī)院人才隊伍的建設與穩(wěn)定等等問題都事關這次改革的成敗。而且，這次醫(yī)改，公眾的期待很高，稍有不慎，會對公眾造成更大的失望。

薛增強對此也表示贊同，他說，醫(yī)改切忌因為公眾對醫(yī)改的高度熱情而圖快圖大。

由陜西省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省社保廳等有關部門組成的醫(yī)改小組對此也顯得極為慎重，試點確定之后，由各部門一把手組成的調研組就已奔赴各試點地區(qū)進行調研?！胺桨笇⒃诔浞终{研后出來?！笔⌒l(wèi)生廳新聞辦稱。

積極前行

而實際上，針對公立醫(yī)院的改革，陜西省方面顯現(xiàn)的不僅僅是謹慎，也有其積極和大膽的一面。

據(jù)記者了解，在中央公布醫(yī)改方案之前，陜西省已經(jīng)開始公立醫(yī)院改革的試點。

“子長縣醫(yī)院從今年1月開始實行藥品零加成，神木縣從今年3月開始實行全民免費醫(yī)療試點，安塞縣縣級醫(yī)院已全部實行全額預算管理。”陜西省衛(wèi)生廳新聞發(fā)言人葛云峰告訴記者。

據(jù)了解，不但是在縣級醫(yī)院和三家醫(yī)院開展試點，陜西省衛(wèi)生廳已經(jīng)開始部署鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革，此前，在鎮(zhèn)安縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)實行全額預算管理，而據(jù)葛云峰透露，省政府在鎮(zhèn)安縣召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實全額預算管理后的人事分配制度改革現(xiàn)場會，將進一步推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革。

在中央關于新醫(yī)改的方案出臺之前，陜西在公認最難的公立醫(yī)院改革上已經(jīng)先行一步。

這次改革，對公立醫(yī)院是機遇，也意味著挑戰(zhàn)。不少衛(wèi)生行政官員表示，新醫(yī)改方案繪就了改革發(fā)展的藍圖，要取得實效，更多的還得依靠地方政府，“中國地域廣闊，各個地區(qū)之間的差異很大，地方政府需要因地制宜制定具體措施，開展多種形式的試點，進行探索創(chuàng)新?！?/p>

不管怎么說，陜西公立醫(yī)院改革的步子已經(jīng)邁了出去。

衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安說，衛(wèi)生部強烈要求在公立醫(yī)院改革試點中取消藥品加成的政策，原因之一就是要解決老百姓反映強烈的看病貴的問題。

“藥品加成的政策曾經(jīng)對保障醫(yī)療機構正常的運行發(fā)揮了非常重要的作用。但是近幾年來，這項政策誘發(fā)了醫(yī)療機構，特別是個別的醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中開大處方、開貴藥的情況，給患者增加了經(jīng)濟負擔?！泵喊舱f，我國的藥費占到整個醫(yī)療費用的一半以上，而其他國家藥品費用占的比例一般是在20％上下?！皽p輕老百姓看病的經(jīng)濟負擔，一定要在藥品費用問題上下足工夫。”