李　斌　張瑩瑩

【摘 要】 目的:介紹修復乳房假體疝出的一種方法。方法:將近疝區(qū)周圍的非疝出區(qū)隆乳術后形成的包膜瓣重疊縫合加厚疝區(qū)薄弱組織，使疝得到修補。結果：38例患者40側隆乳術后假體疝患者經(jīng)疝區(qū)周圍的非疝出區(qū)包膜瓣修補后，隨訪兩年半均未復發(fā)。結論：利用非疝區(qū)的隆乳術后所形成的包膜修復疝區(qū)薄弱組織使疝得到修補，是一種手術操作簡單，效果好，值得推廣的方法。

【關鍵詞】 隆乳； 乳房假體疝； 修補術

隆乳術后假體疝，為隆乳術后假體某處突出于乳房某處皮下組織，并可觸及或看到乳房假體凸出的現(xiàn)象，之前曾有過報道[1,2,3]。這不包括切口疝，其原因較多，較難修復，我科自1986年至今已收治隆乳術后假體疝病例38例患者40側，均采用局部纖維包膜瓣翻轉修復疝區(qū)組織薄弱處的方法，方法簡單，療效滿意。

1 臨床資料

本組38例患者40側，年齡22～48歲，均為女性。雙側均有假體疝者2例，36例為單側假體疝，疝出區(qū)域均在乳房下象限，患者站位時均可在疝出的皮下觸及棱角狀的部分乳房假體樣結構，該組患者Ⅰ期隆乳時32例采用腋窩切口，8例采用乳暈切口，來診時均未經(jīng)手術治療，其中伴BakonⅡ級以上包膜攣縮者36例。

2手術方法

先用美蘭在患者站位和仰臥位時標記出疝區(qū)范圍?；颊哐雠P位，采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉下施術，1/10萬腎上腺素鹽水注射乳暈下部切口處，以減少術區(qū)出血，按設計線切開皮膚、皮下,乳腺組織乳頭外放射狀切開，剪開胸大肌前筋膜，分開胸大肌，找到乳房假體外的纖維包膜，將纖維包膜剪開，術中見Ⅰ期手術時僅2例假體置于乳腺下間隙，其余均為胸大肌后間隙置入假體，因修剪包膜瓣時可能損壞假體，故需先取出假體，如Ⅱ級以上包膜攣縮造成或其他原因出現(xiàn)疝側乳房下極高于對側者，則剪開下極包膜使新隆乳房下極同對側在同一水平線，這種情況可采用疝區(qū)兩側正常的包膜，以疝區(qū)包膜為蒂，翻轉重疊縫合。如不需剪開乳房包膜下極，則可應用部分胸壁前包膜組織、利用乳房包膜下極為蒂翻轉縫于疝區(qū)，以增厚疝區(qū)組織。同時也可將裂開的胸大肌縫合，以增加該區(qū)厚度。如Ⅱ級以上包膜攣縮，則除保留可應用包膜，其余包膜組織可去除，并適當擴大腔隙，止血后將假體放入腔內并置副壓引流等各層組織分別間斷縫合。

3結果

38例患者40側，經(jīng)如上處理后，隨訪2年半均未復發(fā)，其中有2例 再次發(fā)生BakonⅡ級包膜攣縮，無假體疝出，所有患者，效果均滿意。

4典型病例

女，29歲，因雙側小乳癥在外院行硅凝膠假體隆乳術，術后一個月左側乳房開始變硬，出現(xiàn)包膜攣縮，逐漸加重，經(jīng)按摩治療后無顯效。術后2個月左右患者自己發(fā)現(xiàn)左側乳房下象限可觸及1cm×1cm大小較硬的異常組織，并逐漸明顯，范圍逐漸擴大，以至出現(xiàn)外觀可見的左側乳房下象限局部約3.5cm×2.5cm小面積的凸出?；颊邅碓\時，假體疝出已較明顯，由于左側乳房包膜攣縮，使此側乳房上移,乳房下皺襞高于右側乳房下皺襞。全麻下左側乳暈緣切口。術中發(fā)現(xiàn)此側假體置入胸大肌后間隙，并發(fā)現(xiàn)疝出區(qū)無明顯的胸大肌組織。拉攏裂開的胸大肌縫合，剪開包膜下極，分離至右側乳房下皺襞水平。以疝區(qū)為蒂設計疝區(qū)水平方向兩側的包膜瓣，包膜瓣長、寬稍大于疝區(qū)范圍，并且長寬比例為1∶1，將兩側包膜瓣向疝區(qū)翻轉，對合縫合以增加疝區(qū)組織厚度，隨診1年6個月未形成新的假體疝。

5討論

隆乳術后出現(xiàn)的假體疝如果為乳暈切口的切口疝，則可采用各層組織拉攏縫合法修復，這不在此討論內。我們這里所闡述的假體疝，是由于隆乳術后覆蓋假體的組織某處薄弱，皮外可觸及假體的一種現(xiàn)象，其原因與以下因素有關。

5.1術中剝離時乳房下極某處胸大肌裂開由于此處胸大肌裂開，失去持續(xù)的支撐作用，患者大部分時間為站立位，部分假體隨著裂開的肌肉間隙突出于乳房的皮下[4]，由于部分假體突入皮下，必成角連續(xù)刺激局部皮下組織，使之越來越薄[5]。故我們在隆乳術中，一定要在一個完整的胸大肌下層進行，不可損傷乳房

下象限的胸大肌。本組38例病例Ⅰ期術中，假體置入胸大肌下的病例，術中見假體疝出區(qū)均無明顯胸大肌組織，這可能于Ⅰ期手術中胸大肌裂開或成角的假體部分持續(xù)擠壓引起。

5.2隆乳術后較重的包膜攣縮由于包膜攣縮，使腔隙變小，假體不能平整、平展，必導致假體折疊形成夾角持續(xù)刺激乳房某處，使該處薄弱，形成假體疝。故Ⅲ級以上包膜攣縮，必須采取積極措施以防假體疝。本組36例人伴Bakon分級的2～4級包膜攣縮使假體疝的發(fā)生率明顯增高。

5.3術中剝離腔隙過小手術時胸大肌下的腔隙剝離過小，小于假體平放時的面積，則假體置入后，假體不能完全平展，而導致假體折疊成角，形成假體疝。本組病例大部分因包膜攣縮使隆乳腔隙變小，無法考證Ⅰ期手術時的剝離腔隙大小。

5.4感 染由于感染后可造成局部組織部分壞死吸收，此處組織薄弱，而形成假體疝，此種情況如不及時處理，則可能乳房皮膚破潰造成假體外露。本組病人6例曾有感染病史，其中2例下象限感染后由于治療不及時，部分假體露于乳房下象限皮膚外面。

由于以上原因可導致隆乳術后假體疝，故我們在行隆乳術和修補假體疝的手術中，需注意保護胸大肌的完整性，適當大范圍的剝離，應用抗菌藥物，副壓引流腔內血液，防止感染，以防出現(xiàn)或再次出現(xiàn)假體疝。由于乳房下象限胸大肌逐漸變薄，再加上假體凸出部分的長時間刺激，已變成疝區(qū)較大范圍的胸大肌及乳腺皮下組織的相對缺損，故即使將裂開的胸大肌拉攏縫合，那很薄的胸大肌和很薄的皮下組織和乳腺組織也難以防止術后此處的假體再次疝出。故即使我們在修復手術中單純將兩側裂開的胸大肌對合縫合而不采用包膜瓣修復，也難以達到預期效果。因為隆乳術后包膜攣縮的治療方法必須將增厚的包膜去除，這樣方能盡可能減少再次包膜攣縮，利用必須去除的包膜組織修復疝區(qū)，并未出現(xiàn)非疝區(qū)的組織缺損，故不存在供包膜區(qū)的組織缺損，也不會人為的增加其他處假體疝的發(fā)生率。而包膜上是有血運的，故只有按隨意瓣長寬比例原則設計的包膜瓣是安全的、可靠的、效果持久的手術方法。這一點我們在臨床工作中的大量工作已經(jīng)得到證實。

參考文獻

1 Gamboa-Bobadilla GM:Implant breast reconstruction using acellnlar dermal matrix[J]. Ann.plast.surg, 2006,56(1):22-5.

2 Scott Dorroh,BS,Julio Dorroh,BS,Julio Kepple, MD,Suzanne Klimberg, MD,etal. Alloderm(Acellular Human Dermis) in Breast Reconstouction with Expansion [EB/OL]: Http: //asps.confex.com/as ps/2005am/ techprogvam/paper. 8226.htm. 2006-2-7.

3 鄧慧，程寧新，王原路.隆乳術后并發(fā)假體疝出和包膜攣縮一例[J].中國美容醫(yī)學，2003，11(3)：241.

4 張本壽，徐志久.隆乳術并發(fā)癥的相關因素分析[J].中華實用醫(yī)藥雜志，2003，22(3)：389.

5 高景恒.美容外科學[M].北京：北京科學技術出版社，2003：526-527.

［收稿日期：2009-03-30]