李霞麗

資料與方法

臨床資料1996～2006年收治氟乙酰胺(國家禁用的劇毒有機氟類滅鼠藥)患兒76例，均由家屬證實誤服氟乙酰胺鼠藥毒餌，其中男50例，女26例：多為學齡前兒童，年齡1.5～10歲，多為3～5歲；誤服至就診時間0.5～48小時。

中毒程度及臨床表現(xiàn)輕度26例，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、眼球震顫、發(fā)呆、心動過速等；中度36例，除上述癥狀外，伴有煩躁不安、肢體陣發(fā)性抽搐、呼吸呈不規(guī)則；重度14例，表現(xiàn)為驚厥、癲癇樣抽搐，大小便失禁及腦水腫、心力衰竭和呼吸衰竭等。

實驗室檢查血常規(guī)示，64例白細胞及中性粒細胞不同程度升高，70例有肝功能不同程度損害。心電圖檢查32例，20例提示有ST段改變，T波倒置，房性早搏及竇性心律不齊。

毒物確定均有明顯的誤服毒物史，硫靛反應確定血液中含氟乙酸。

清除毒物急診給予溫水清潔洗胃，洗胃后胃管注入硫酸鎂導瀉，補液及呋噻米利尿，加快體內(nèi)毒物排瀉。

特效解毒劑應用靜注乙酰胺0.1～0.3 g／(kg·日)，2次／日，一般應用3～7天，逐漸減量，重患可適當增加劑量。

在應用解毒劑的同時，給予抗生素青霉素20萬U／(kg·日)防治感染；應用能量合劑及糖皮質(zhì)激素5 mg靜注，1～2次，促進糖代謝，以減輕中毒癥狀，促進機體恢復；并注意水、電解質(zhì)平衡；重癥者進行血液透析，促進進入血液中的毒物排泄，提高解毒效果。

對癥治療①抽搐：給予苯巴比妥8 mg／(kg·次)肌注1～2次，地西泮0.01～0.03 mg／(kg·次)，≤3次，止驚：一般不用氯丙嗪，避免發(fā)生或加重呼吸抑制。②呼吸困難和發(fā)紺：給予吸氧的同時，給予呼吸興奮劑氨茶堿0.3 mg/(kg·次)靜注，1～2次；東莨菪堿0.01～0.03 mg／kg靜注，連用5次；根據(jù)呼吸情況，可重復使用；必要時，可給予氣管插管或氣管切開。③腦水腫：可給予甘露醇0.5 ml／(kg·次)，靜注，每隔6～8小時1次；納洛酮0.4 mg／(kg·次)，每隔6～8小時1次，改善呼吸，催醒。④血壓下降：治療后血壓仍不升高或仍處于休克時，可用升壓藥。

結(jié)果

本組76例患兒中，72例在2～24小時內(nèi)中毒癥狀減輕，神態(tài)轉(zhuǎn)清醒，抽搐停止，大多數(shù)不留后遺癥，極少數(shù)留下癲癇后遺癥，治愈率94.7％。其中4例因服藥量大、發(fā)現(xiàn)遲，等到并發(fā)癥出現(xiàn)時才入院，搶救無效，于入院2～5小時死亡。

討論

發(fā)病機制氟乙酰胺為有機氟內(nèi)吸性殺蟲劑，無味，易溶于水，經(jīng)皮膚不易吸收，屬劇毒級毒物；口服中毒量2～10 mg／kg；中毒后潛伏期0.5～6小時。毒物進入人體后，有機氟化物迅速水解形成氟乙酸，氟乙酸與細胞線粒體上的乙酰輔酶A結(jié)合生成氟化乙酰輔酶A，然后在縮合酶的作用下與草酰乙酸縮合生成氟檸檬酸。氟檸檬酸作用于神經(jīng)系統(tǒng)和損害心肌，使大腦皮層神經(jīng)細胞發(fā)生缺氧變性，使心肌變性，還可直接刺激肌纖維，而發(fā)生痙攣。有機氟本身對神經(jīng)系統(tǒng)有強大的誘發(fā)痙攣作用，故可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，直接作用心肌，導致心律失常、心肌酶升高等急性循環(huán)功能障礙。

臨床體會①由于解氟靈化學結(jié)構(gòu)與有機氟類鼠藥相似，能與其爭奪某些酶(酰胺酶)，使其不產(chǎn)生氟乙酸，從而消除氟乙酸對機體三羧酸循環(huán)的毒性作用，使昏迷、抽搐等癥狀得到有效控制，早期足量用藥是搶救成功的關(guān)鍵。②由于氟化物能抑制膽堿酯酶，組織中乙酰膽堿含量增加，出現(xiàn)有機磷中毒癥狀。如病史不清，無條件即時分析毒物，可行乙酰胺探索性治療。如病情好轉(zhuǎn)，要考慮有機機氟中毒，反之有機磷中毒，使用阿托品解毒治療。⑧氟乙酰胺在堿性液中很快水解為劇毒的氟乙酸，應盡量避免應用堿性藥物，以免加速氟乙酸的生成。④氟乙酰胺中毒危害性大，在基層臨床常見，應高度警惕此病的發(fā)生，對于原因未明的抽搐、昏迷、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害明顯者，特別是群體發(fā)作者，應考慮氟化物中毒的可能性，詳細詢問有無氟乙酰胺接觸史，必要時進行相應的實驗室檢查(硫靛反應)，確定血液中有無氟乙酸。⑤有關(guān)單位應加強對不法銷售者的管理，家庭及機關(guān)應加強藥物的存放及保管，同時教育兒童不能隨便撿東西吃，以減少中毒事件的發(fā)生。經(jīng)口服中毒者往往服量大，在胃腸道中吸收迅速，洗胃是搶救的重要一環(huán)，應放寬洗胃指征，迅速、反復、徹底洗胃，并保護胃黏膜。⑥早期發(fā)現(xiàn)，及時準確診斷，早期使用乙酰胺，徹底清除胃內(nèi)毒物，防止再吸收，爭取時間，是搶救成敗的關(guān)鍵。

搶救原則①盡快查清毒(藥)物的名稱與來源，可直接有效地阻斷毒(藥)物吸收。②及早應用特效解毒劑，是搶救成功的關(guān)鍵。③保持呼吸道通暢，及時正確地使用呼吸機，以改善腦組織的供氧，有效防止呼吸衰竭。④對重癥患者應盡早施行血液灌流，以減輕癥狀，降低死亡率。