張生林

七月流火。打開天氣預報，內(nèi)地各省幾乎都處在酷暑中，怪不得著名的“夏都”西寧人潮如涌。每屆盛夏，來到青海的游客多半是進藏旅游途中在西寧歇歇腳，順便到青海湖和塔爾寺等著名景點一游者。乘飛機從炎熱的酷暑中一下子進入青海這樣的清涼世界，再從有名的“天路”青藏鐵路的起點西寧坐火車進藏，一路飽覽奇特的青藏高原風光，多么愜意！

愜意是好事，但作為一名醫(yī)生，我要提醒各位的是在愉快的高原旅程中千萬別忘了預防高原病。乘坐現(xiàn)代化的交通工具進藏，這在高原醫(yī)學術(shù)語中叫做“急進高原”。從平原“急進高原”最容易發(fā)生急性高原病。上期我給大家回答了高原保健的第一和第二部分，這一期我要回答的問題是：

第三部分高原病

10、什么是高原?。?/p>

所謂高原病，是指人體在高原低氧、低氣壓等環(huán)境因素作用下發(fā)生的一種病理狀態(tài)。人們從平原進入高原后身體總會出現(xiàn)一些反應(yīng)。如果反應(yīng)輕微，屬于正常生理反應(yīng)的范疇，不能叫高原病，大多數(shù)進入高原的人屬于這種情況。如果反應(yīng)超過一定限度，引發(fā)人體較明顯的變化，出現(xiàn)一系列癥狀，就意味著發(fā)生了高原病。高原病在不同海拔高度和不同的人群中有不同的發(fā)病率。不過請別緊張，人們進入高原后發(fā)生高原病的只是極少數(shù)。

《前漢書》記載，公元前30年漢成帝時，使臣西行（到今克什米爾一帶）要經(jīng)過皮山山脈（今喀喇喀什山口和喀喇昆侖山口一帶）的“大頭痛山”和“小頭痛山”。這是迄今發(fā)現(xiàn)的歷史上最早的有關(guān)高原病的文字記載。近幾個世紀以來，國內(nèi)外各種材料中有不少關(guān)于高原病癥狀的描述。1962年中印邊境爆發(fā)戰(zhàn)爭，印度軍隊從平原急速開進到高原，高原病給了他們不小的教訓，連考爾中將都得了急性高原病。我國民間往往將高原病誤認為瘴、瘴氣、瘴癘、煙瘴等。人們真正開始研究高原病的年代并不久遠。我國在新中國成立后由于經(jīng)濟建設(shè)和國防建設(shè)的需要，進行了一系列有關(guān)高原病的研究。二十世紀80年代以來僅青海省就組織進行了５次較大規(guī)模的高原醫(yī)學綜合考察，獲得了一系列研究成果。目前，高原病分型方案、診斷標準和治療原則已基本成型。2004年，盛大的第七屆世界高原醫(yī)學大會在西寧召開，筆者有幸參會并有文章在會上交流。全球著名的高原醫(yī)學專家齊集一堂，通過了用于高原病診斷和分型的著名的“西寧標準”。然而高原醫(yī)學畢竟還是一門年輕的醫(yī)學分支學科，需要進一步研究的問題還很多。從高原病的發(fā)病機理到分型命名，國內(nèi)外學者還存在著很多分歧。例如急性高原反應(yīng)，有的學者認為是一種急性高原病，有的學者則認為它是人體對高原低氧的一種生理反應(yīng)而不是病。凡此種種，不一而足。一般說來，高原病分為急性高原病和慢性高原病兩大類，請聽我一一道來。

11、什么是急性高原??？

急性高原病是人體進入高原后對高原低氧低氣壓產(chǎn)生的各種病理反應(yīng)。急性高原病共分五型，它們是：急性高原反應(yīng)、高原肺水腫、高原腦水腫、混合性急性高原病、急性高原病特殊型。

12、什么是急性高原反應(yīng)，如何治療？

急性高原反應(yīng)是人體進入高原后因低氧低氣壓而出現(xiàn)的一系列癥狀癥候群。本病多發(fā)生于進入高原數(shù)小時或１～３天內(nèi)，一般經(jīng)３～10天的高原適應(yīng)后癥狀逐漸消失。據(jù)統(tǒng)計，人們進入海拔4000米以上的高原后，本病的發(fā)病率為60～90%，海拔越高，發(fā)病率越高。平原人快速進入海拔3000米以上的高原（急進高原）時，50% 的人出現(xiàn)急性高原反應(yīng)癥狀。

高原低氧和低氣壓是發(fā)生本病的根本原因，但不能忽視誘發(fā)因素。常見的誘發(fā)因素有呼吸道感染、睡眠不足、饑餓、暈車、恐懼、精神緊張、勞累等。本病的發(fā)生與進入高原的速度關(guān)系很大，快速進入高原者反應(yīng)重，緩慢進入高原者反應(yīng)較輕。此外，與進入高原的季節(jié)也有一定關(guān)系，一般夏季較輕而冬季較重。

急性高原反應(yīng)的癥狀輕重不一，主要表現(xiàn)如下。

神經(jīng)系統(tǒng)：

頭痛、頭昏、興奮不安、失眠多夢、注意力渙散、判斷能力下降、耳鳴、眩暈、手足麻木等。

呼吸系統(tǒng)：

呼吸加深加快，活動后呼吸困難。

循環(huán)系統(tǒng)：

心率加快，可達每分鐘120次左右。 心悸（心跳得難受的感覺）、心慌、胸悶。血壓可一過性輕～中度升高或偏低。

胃腸道：

食欲減退、消化不良。嚴重者可有惡心、嘔吐、腹脹、腹泄等。

少數(shù)人可出現(xiàn)唇舌及四肢麻木甚至四肢抽搐，這種情況是到達高原后呼吸加深加快造成過度換氣，呼出二氧化碳過多引起的堿血癥所致。

進入高原后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，吸氧可使癥狀減輕，據(jù)此可以診斷。應(yīng)注意與其他疾病鑒別。如果頭痛劇烈、惡心嘔吐，同時視力障礙和精神異常，應(yīng)注意是否為高原腦水腫的早期表現(xiàn)。如果呼吸困難明顯，咳嗽劇烈，咯白色或粉紅色泡沫樣痰，要注意有沒有高原肺水腫。暈車與急性高原反應(yīng)的癥狀相似，但下車休息后癥狀逐漸消失為暈車的特點，可以鑒別。

急性高原反應(yīng)可分為輕、中、重三度：

輕度僅有輕微癥狀，活動不受影響，無需治療。

中度癥狀稍重，不能從事日常工作，需要休息和對癥治療。但生活能自理，3-5天可自愈。

重度活動能力明顯受限，生活不能自理，需完全休息。應(yīng)給予吸氧和其他治療，7-10天可愈。

治療

輕度高原反應(yīng)：

充分休息以減少耗氧量，可逐漸減輕直至恢復。

中度高原反應(yīng)：

頭痛：可口服索米痛，每次1-2片，每天2次。

惡心嘔吐：滅吐靈5-100毫克，飯前半小時口服或肌肉注射；或冬眠靈10毫克睡前服。

心動過速：心得安10-20毫克或倍他樂克25毫克口服，每天2次。心功能不全和心動過緩者忌服。

興奮失眠：安定2.5-5毫克，或利眠寧10毫克睡前口服。

重度高原反應(yīng)：

除了給予上述治療外還應(yīng)該予以吸氧，氧流量以每分鐘２～３升為宜。頭痛劇烈、嘔吐頻繁者用50%葡萄糖40 ～80毫升加維生素Ｂ６５０～１００毫克靜脈注射。

13、什么是高原肺水腫，怎么處理？

初入高原或再度進入高原時速度過快，或久居高原者進行超負荷體力活動時，因缺氧導致體液由肺毛細血管滲入肺間質(zhì)或肺泡，出現(xiàn)呼吸困難、劇烈咳嗽等一系列癥狀，且無其他原因可解釋者稱為高原肺水腫。正常人的肺主要由肺泡、毛細血管、支氣管等組成。支氣管是呼吸時氣體進出肺泡的通道；進入肺泡的氣體通過肺泡壁，和緊貼著肺泡的毛細血管內(nèi)的血液進行氣體交換。通過這樣的氣體交換，呼吸時吸進的氧進入血液，經(jīng)血液循環(huán)被帶到全身供組織利用；血液中的二氧化碳則被交換到肺泡內(nèi)被呼出體外。這就是人體在呼吸過程中的吐故納新。肺水腫時肺泡內(nèi)腔被從毛細血管中滲出的液體占據(jù)，以致無法充氣，從而不能完成正常的氣體交換，出現(xiàn)一系列癥狀。

高原肺水腫是急性高原病的一種嚴重類型，多發(fā)生在海拔4000米以上的高原，海拔越高，發(fā)病率越高。據(jù)文獻報道，發(fā)生本病的最低海拔高度為2600米。本病起病急，進展快，變化急驟，多于進入高原后３～48小時內(nèi)發(fā)病，少數(shù)人可延遲至10日內(nèi)發(fā)病。

高原肺水腫常見的發(fā)病誘因是寒冷、勞累過度和上呼吸道感染。

發(fā)生高原肺水腫時，病人口唇和四肢青紫、呼吸困難和頻繁干咳。隨后呼吸困難進一步加重，呼吸頻率加快可達每分鐘40次，咯白色或粉紅色泡沫樣痰。心率加快可超過每分鐘120次。面色蒼白、 皮膚濕冷、血壓下降，可有發(fā)熱。用聽診器可在肺部聽到大量濕性羅音。遇到重癥病人，既使不用聽診器而將耳朵直接貼到病人胸部都也可聽到水泡音（類似用細管子插入水中吹氣的聲音）。

在高原，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)該盡快就醫(yī)！如有條件，最好進行血液化驗、X線透視或拍片、心電圖等檢查以確診。

高原肺水腫的治療

（1）吸氧

氧流量要達到每分鐘6-8升。吸氧后半小時到兩小時內(nèi)見效，病情減輕后可將氧流量減小。

（2）保持呼吸道通暢

及時清除呼吸道分泌物。

（3）用藥

氨茶鹼0.25-0.5克加入25-50%葡萄糖注射液內(nèi)靜脈注射。

速尿20-40毫克靜脈注射，必要時4-8小時后可重復給藥。

地塞米松10-20毫克靜脈點滴或肌肉注射，或氫化可的松100～200毫克加入10%葡萄糖注射液500毫升內(nèi)靜脈點滴。

酚妥拉明10毫克溶于10%葡萄糖注射液250～500 毫升內(nèi)靜脈滴注。

消心痛10毫克舌下含化。

西地蘭0.2-0.4毫克加入10-25%葡萄糖20 毫升內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時4-6小時后可重復注射。

呼吸衰竭者可用呼吸興奮劑。

選用抗生素。

可在醫(yī)師指導下選用抗膽堿藥，如654-2、 東莨菪堿等。

維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

（4）有條件者可進高壓氧倉治療，這是最好的治療方法。舉世矚目的青藏鐵路格爾木到拉薩段修建過程中做到了高原病零死亡，創(chuàng)造了高原醫(yī)學保健的奇跡，其主要原因之一就是各工程局醫(yī)療點擁有良好的高壓氧倉。

（5）關(guān)于就地治療和低轉(zhuǎn)

一旦發(fā)生高原肺水腫，是就地治療還是將病人轉(zhuǎn)移到低海拔地區(qū)（低轉(zhuǎn)）直接關(guān)系到病人的預后，必須首先予以確定。過去多數(shù)學者認為發(fā)生肺水腫后應(yīng)該立即將病人轉(zhuǎn)移到低海拔地區(qū)，有人甚至將治療原則定為“低轉(zhuǎn)，低轉(zhuǎn)，低轉(zhuǎn)！”然而，在青藏高原往往方圓數(shù)百公里內(nèi)皆為高海拔區(qū)，低轉(zhuǎn)談何容易！如果路途較近且交通方便，能在很短的時間內(nèi)將病人轉(zhuǎn)送到低海拔地區(qū)，當然應(yīng)該選擇低轉(zhuǎn)。否則可能因路途遙遠顛簸、中斷給氧等原因使病人死于轉(zhuǎn)送途中。顯然，在這種情況下應(yīng)該積極就地治療，待病情緩解后再考慮低轉(zhuǎn)。

高原肺水腫若治療不及時可以致命。給予積極合理的治療后一般在半小時到兩小時內(nèi)即可見效，體溫在３～５日內(nèi)恢復正常，咳嗽咳痰在１～３日內(nèi)消失。近年來由于對本病的認識深化，交通改善，治療方法改進，高原肺水腫的病死率已明顯下降。有人報道了923 例高原肺水腫病人，病死率僅0.33%；有人在海拔5100 米高原就地治療高原肺水腫20例均獲成功，無一例死亡。

14、什么是高原腦水腫，怎么治療？

高原腦水腫又稱高原昏迷，是急性高原病的又一嚴重類型。本病是人快速進入高海拔地區(qū)時由于嚴重缺氧而發(fā)生的腦水腫和嚴重腦功能障礙。其特點是起病急，進展快，臨床表現(xiàn)以意識障礙為特征。

許多因素可能誘發(fā)高原腦水腫，我們應(yīng)該了解。

上呼吸道感染簡稱“上感”，俗稱“感冒”。這種病在平原很容易治愈，甚至不治自愈；在高原卻是最常見的高原腦水腫誘發(fā)因素。上呼吸道感染增加機體耗氧量，降低機體抵抗力，呼吸道分泌物增多而影響肺通氣功能。這些因素都可使腦缺氧加重而誘發(fā)腦水腫。記住，患了上呼吸道感染千萬別進入高海拔地區(qū)，等痊愈了再去！已進入高原者要注意預防上呼吸道感染。

過度勞累、暈車、饑餓、寒冷、恐懼、情緒激動等都可以成為高原腦水腫的誘發(fā)因素。

高原腦水腫的發(fā)病率隨著海拔增高而增加。資料表明，從平原急速進入海拔3700米高原后本病發(fā)病率為0.29%，進入海拔4068 ～5226米的高原后發(fā)病率為0.79%。高原腦水腫比高原肺水腫少見。

高原腦水腫可發(fā)生于任何季節(jié)，但以冬春季節(jié)發(fā)病率較高。

高原腦水腫多發(fā)生于從平原進入高原５天以內(nèi)，但也有進入高原１個月后才發(fā)病者。

高原腦水腫的臨床表現(xiàn)如下。

昏迷前期：

頭痛、頭昏、明顯發(fā)紺、呼吸困難；表情淡漠、意識朦朧、嗜睡、煩躁不安、心慌、胸悶；面色蒼白或灰暗；惡心嘔吐，語無倫次，步態(tài)蹣跚。有的病人可出現(xiàn)幻覺。

昏迷期：

呼之不應(yīng)，躁動、大小便失禁，胡言亂語；有的病人可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、抽搐；有的病人可出現(xiàn)醉酒樣面容；如果病人嘔吐物呈咖啡色，大便黑色，說明發(fā)生了上消化道出血。

恢復期：

病人清醒后可有頭痛、頭昏、癡呆、沉默寡言、疲乏無力、嗜睡、尿失禁、記憶力減退、聲音嘶啞等。恢復時間最短兩天，最長110天，平均14天?；謴秃笠话銦o后遺癥。

本病的早期診斷和及時治療直接關(guān)系病人的預后好壞，非常重要。進入高原后如果有人缺氧癥狀明顯加重，紫紺（嘴唇和指甲呈青紫色）明顯，劇烈頭痛，惡心嘔吐，甚至嗜睡或昏睡、胡言亂語，小便失禁。你要注意了，他可能患了高原腦水腫，趕緊采取措施：就醫(yī)！

高原腦水腫的治療：

(1)吸氧

氧流量以每分鐘2-4升為宜。

有條件者立即進入高壓氧倉治療或人工呼吸機正壓給氧治療。

(2)一般治療措施

保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，及時翻身以預防辱瘡。積極預防和控制繼發(fā)感染?；杳詴r間長者給予鼻飼流汁飲食。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

(3)低溫療法

在患者頸部兩側(cè)、腋下、腰旁、腹股溝等處放置冰水各半的冰袋，頭部可放置冰槽內(nèi)或戴冰帽。

(4)脫水療法

20%甘露醇250毫升，15-30分鐘內(nèi)快速靜脈點滴或靜脈注射，每８～12小時１次。

(5)利尿劑

速尿每次20～40毫克，每天2-3次肌肉或靜脈注射。

(6)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

地塞米松0.75毫克口服，每天2-3次；或強的松每天20毫克口服；重癥病人以地塞米松20-40毫克靜脈滴注。

(7)營養(yǎng)腦細胞藥物的應(yīng)用

可用三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細胞色素C等。

(8)快速下撤

如條件允許，快速下撤到低海拔地區(qū)是最根本的措施。但病情危重者最好就地救治，以免轉(zhuǎn)送途中發(fā)生危險。

醫(yī)生再次強調(diào)，初入高原者若出現(xiàn)表情淡漠、懶言少語、嚴重紫紺、惡心嘔吐、頭痛劇烈等癥狀，要高度警惕是否發(fā)生了高原腦水腫。

高原腦水腫大多數(shù)能治愈，預后好壞與治療地點的海拔高度、早期診斷治療與否、病程長短等有關(guān)。治愈者很少留下后遺癥。

15、什么是混合型急性高原病？

混合型急性高原病指同時存在高原肺水腫和高原腦水腫。本病兼有高原肺水腫和高原腦水腫的臨床表現(xiàn)，但二者中可以其中一種表現(xiàn)更為突出?；旌闲图毙愿咴〉牟∏檩^單純肺水腫或腦水腫嚴重，病死率高。治療要兼顧肺水腫和腦水腫。最要緊的措施是盡快進行高壓氧倉治療，或?qū)⒉∪吮M快轉(zhuǎn)送到低海拔地區(qū)。

16、什么叫特殊型急性高原?。?/p>

急性高原病有時以人體某一系統(tǒng)或器官的損害較突出為表現(xiàn)，如視網(wǎng)膜出血、蛋白尿、高血壓等。是否將之稱為一種獨立的疾病，尚無定論。

（作者簡介：青海省第五人民醫(yī)院主任醫(yī)師）