孟繁娟　陸　鶴

摘要：糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)加以控制，將會導(dǎo)致患者喪失視力。本文簡介了其發(fā)病原因、臨床治療方法及其治療機(jī)制。

關(guān)鍵詞：糖尿病視網(wǎng)膜病變；基礎(chǔ)治療；藥物治療；操作性治療

目前對DR的藥物治療的研究開發(fā)，光凝、冷凝、玻璃體的切割等眼科手術(shù)的不斷發(fā)展為DR的治療提供了新的參考，現(xiàn)將DR的治療現(xiàn)狀及相關(guān)進(jìn)展概述如下：

1基礎(chǔ)治療

長期控制血糖、降低血脂、控制血壓。目前公認(rèn)糖代謝機(jī)制紊亂是DR發(fā)生的重要原因，因長期高血糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)非酶糖基化，造成微血管壁的損害，基底膜增厚，通透性增加，甚至引起血管阻塞，均可導(dǎo)致DR的發(fā)生。研究表明，血糖控制質(zhì)量好的糖尿病患者DR患病率明顯低于控制差的患者[1]；對于血脂偏高的DR患者，攝取低脂飲食，并應(yīng)用降脂藥物，在降脂的同時(shí)，也降低視網(wǎng)膜中脂質(zhì)儲存，可以減少因黃斑水腫和相關(guān)的硬性滲出導(dǎo)致的視力下降的發(fā)生率，也可降低增生性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率；血壓升高可加重視網(wǎng)膜熒光滲漏，當(dāng)血壓得到控制時(shí)，熒光滲漏顯著減輕，同樣可減少視網(wǎng)膜滲出，提高視力。

2針對性藥物治療

2.1 抗血栓治療

有動物實(shí)驗(yàn)表明DT-TX30能降低毛細(xì)血管血小板的聚集和血栓素B2的合成，改善微循環(huán)的血流量，為糾正DR患者的視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，血管栓塞提供了一條新途徑。但其是否同樣能加重玻璃體出血，目前尚未定論。同樣，也有報(bào)道稱阿斯匹林能夠改善DR微循環(huán)障礙。最近研究表明，大劑量阿斯匹林可抑制腫瘤壞死因子，核因子，和白細(xì)胞粘附分子的表達(dá)，從而減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損害和血-視網(wǎng)膜屏障的破壞[2]。

2.2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

這類藥物對控制糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展有益。ACEI除通過抑制RAS(腎素一血管緊張索一醛固酮系統(tǒng))來降壓外，還能增加骨骼肌對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取，降低血糖、減少糖化血紅蛋白，抑制蛋白非酶糖基化終末產(chǎn)物(AGES)形成，抗氧自由基和抗脂質(zhì)過氧化作用[3]。

2.3醛糖還原酶抑制劑(ARI)

多元醇-肌醇代謝異常一直被認(rèn)為是DR發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因。ARI可有效的改善糖尿病多元醇、肌醇的紊亂，提高Na+-K+-ATP酶的活性，改善周細(xì)胞的功能并促進(jìn)周細(xì)胞攝取多元醇。但對ARI的應(yīng)用一直存在很大爭議，其臨床療效不肯定或副作用明顯，至今未能在臨床應(yīng)用[4]。

2.4自由基清除劑

自由基清除劑如維生素E和SOD可減少脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞。盡管自由基清除劑有上述作用，但它對微血管瘤的形成及毛細(xì)血管閉塞無明顯作用。因此自由基清除劑對視網(wǎng)膜有保護(hù)作用，而其治療作用有限[5]。

2.5 DAG-PKC抑制劑

近年來人們對高血糖過度激活DAG(二酯酰苷油)一PKC(蛋白激酶C)信號傳導(dǎo)通路引起糖尿病微血管并發(fā)癥的研究有了一定進(jìn)展。選擇性的PKC-β抑制劑LY3333531是一種高選擇性的PKCβ抑制劑，競爭性地抑制PKCβ1和PKCβ2異型體，其特點(diǎn)對不相關(guān)酶影響較小。PKCβ抑制劑能有效阻斷糖尿病性視網(wǎng)膜病變的早期病理變化，對后期的增殖階段。也可有效阻斷新生血管的形成。LY333531I期臨床試驗(yàn)已結(jié)束，Ⅱ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)開展。Ⅲ期臨床試驗(yàn)已制定計(jì)劃。I期臨床試驗(yàn)結(jié)果支持PKCβ抑制劑可延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變及糖尿病性黃斑水腫的過程。PKCβ抑制劑LY333531可能成為治療DR的有力武器[6]。

2.6其它

如鈣離子通道阻滯劑、生長激素釋放抑制因子、抗組胺藥物等對DR的發(fā)展有一定延緩作用，但目前臨床應(yīng)用還很少，尚需進(jìn)一步研究。

3操作性的治療方法

3.1光凝治療

光凝治療機(jī)制是光凝被視網(wǎng)膜色素上皮的黑色素吸收，鄰近的感光細(xì)胞被破壞，為膠質(zhì)瘢痕代替，外層視網(wǎng)膜耗氧減少，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的氧穿過外層視網(wǎng)膜供給內(nèi)層視網(wǎng)膜，提高氧壓，緩解內(nèi)層視網(wǎng)膜缺氧[7]。臨床試驗(yàn)證明光凝治療在二個(gè)方面對糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病過程有益：①是針對PDR(增殖型視網(wǎng)膜病變)而言，可導(dǎo)致新生血管退化，并阻斷它們再生；②是針對NPDR(非增殖型視網(wǎng)膜病變)而言，可減少黃斑水腫。

3.2冷凝治療

主要用于不適合作光凝治療的病人或光凝治療的補(bǔ)充療法，如有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變，光凝無法治療的患者。

3.3玻璃體切割術(shù)

對于黃斑水腫、玻璃體出血及嚴(yán)重的PDR，應(yīng)行玻璃體切割術(shù)。實(shí)驗(yàn)表明玻璃體切割術(shù)和全視網(wǎng)膜光疑(PRP)同樣使視網(wǎng)膜供氧增加。玻璃體切割術(shù)緩解視網(wǎng)膜缺氧的機(jī)制推測為切割玻璃體后，通過玻璃體腔視網(wǎng)膜從灌注良好區(qū)向缺血區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)氧的能力增強(qiáng)，同時(shí)認(rèn)為視網(wǎng)膜可從玻璃體腔吸收氧。針對黃斑水腫玻璃體切割術(shù)后OCT檢查證實(shí)黃斑厚度明顯降低，黃斑周圍毛細(xì)血管血流速增加，水腫減輕，黃斑小凹周圍微循環(huán)改善[8]。對于新近嚴(yán)重的玻璃體出血早期實(shí)施玻璃體切割術(shù)，其恢復(fù)好的視力的可能性比延期手術(shù)要大得多。對于無玻璃體出血但已有嚴(yán)重的增殖型病變或涉及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離，也可行玻璃體切割術(shù)，目的是解除牽涉，使視網(wǎng)膜復(fù)位。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是嚴(yán)重威脅視力的疾病，早期積極的治療對降低致盲率尤為重要。隨著人們對其發(fā)病機(jī)制的不斷了解，一定會有更多更好的干預(yù)和治療手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]Donald S.Fong，MD，MPH,Lloyd Aiello，MD，PHD，Thomass W.Gardner.MD eta1.Retinopathy in Diabetes[J].Diabetes Care,2004(27)：S84-S87.

[2]Uma Krishmurtil and Michael W.Stefes.G1ycoherroglobin：A Primary Predictor of the Development or Reversal of complications of Disbetes Mellitus[J].Clinical Chemistry,2006(47)：1157-1165．

[3]Ymhida Y,Hagura R．Hara Y,et a1.Risk factors for the development 0f diabetic retinopathy in Japenese type 2 disabetic patients.Dimbetes clinpract[J].2007(51)：195-203.

[4]陳忠平.糖尿病視網(wǎng)膜病變藥物治療進(jìn)展PKC-β抑制劑.國外醫(yī)學(xué)眼科分冊,20O4,28(3)：205-207.

[5]Pfeifer MA，Schumer MP，Gelber DA[J].Diabetes，1997，46(suppl 2)：82-89.

[6]Otani T,Kishi S．A Controlled study of vitrectomy for disbetic Macularedema.AM J ophthalmol,2002,l34：214-219.

[7]董彥敏.糖尿病眼病的防治[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2003(8):83-85.