王秋冬

聯(lián)合用藥不合理導(dǎo)致療效降低

例1患者，女，59歲。平時有十二指腸潰瘍病史，偶爾會出現(xiàn)消化不是。日前用藥：多潘立酮片20 mg/次，3次/日：鹽酸雷尼替丁片，150mg/次，每天早晚各服用1次。

用藥分析該患者使用的兩種消化類藥物存在相互作用。由于鹽酸雷尼替丁屬于H2受體拮抗劑，它可以改變胃內(nèi)pH值，從而減少多潘立酮在胃腸道的吸收，導(dǎo)致其療效降低，所以這兩者是不宜聯(lián)合使用的。

例2患者，男，69歲。經(jīng)常出現(xiàn)胃部疼痛和有飽脹感，同時常伴有暖氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐等癥狀。胃鏡檢查顯示為慢性胃炎。目前使用藥物：硫糖鋁1g/次，4次/日，同時使用有助消化的多酶片，3片/次，3次/日，飯前服用。

用藥分析該患者在有消化不良、胃炎等疾病下，使用這兩種藥物，都有適應(yīng)證，但是這兩種藥物存在相互作用，硫糖鋁與多酶片合用時，兩者療效都會降低。這是由于硫糖鋁可以與多酶片中的胃蛋白酶絡(luò)合，降低多酶片的療效，且多酶片中所含的消化酶，特別是胃蛋白酶可以影響硫糖鋁的療效，故兩者不宜合用。

例3患者，女，2g歲。半年前出現(xiàn)腹部疼痛、大便干結(jié)等癥狀，同時有反酸表現(xiàn)，經(jīng)過相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，診斷為功能性便秘。目前用藥：口服乳果糖10g/次，2次/日；口服氫氧化鋁片，0.6g/次，3次/日，餐前服用。

用藥分析該患者使用的口服氫氧化鋁與乳果糖存在相互作用。氫氧化鋁屬于堿性藥物，可以使腸道內(nèi)pH值升高，降低乳果糖藥物的療效，所以兩者不宜聯(lián)合使用。

例4患者，女，35歲。1周前出現(xiàn)胃部灼熱、暖氣、惡心、嘔吐、上腹脹等癥狀，有時伴有疼痛。目前用藥：莫沙比利5mg/次，3次/日，飯前服用。因?yàn)楦雇?，后加用顛茄合劑?0ml/次，疼痛時服用。

用藥分析莫沙比利屬于治療功能性消化不良的胃腸動力藥，而顛茄合劑是屬于緩解胃腸道疼痛的胃腸解痙藥，此患者使用這兩藥，都有適應(yīng)證。但是這兩種藥物同時使用時存在相互作用，會導(dǎo)致藥物療效降低，原因是莫沙比利是通過促進(jìn)腸壁肌層節(jié)后神經(jīng)釋放乙酰膽堿而發(fā)揮胃腸道動力作用的，胃腸解痙藥顛茄合劑會降低其療效。

選擇藥物不當(dāng)

在臨床上，經(jīng)常會遇到治療同一種疾病有多種藥物可以選擇的情況。有的藥物是該病的嚴(yán)格適應(yīng)證，當(dāng)然可以選擇，但是有些藥物并不具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，醫(yī)生的選擇依據(jù)似是而非。這樣的用藥，不僅難以達(dá)到理想療效，甚至?xí)?dǎo)致適得其反的效果。所以選擇用藥時必須恰當(dāng)，才能發(fā)揮最佳療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

例1患者，男，54歲。1年前患反流性食管炎。醫(yī)生給予多潘立酮治療，20mg/次，4次/日。使用2周后，癥狀改善不明顯。

用藥分析多潘立酮主要對反流性胃炎效果滿意，而對反流性食管炎效果并不理想，所以是不宜使用的。如果治療反流性食管炎，可以使用質(zhì)子泵抑制劑，效果較好，如奧美拉唑、泮他拉唑等。

例2患者，女，40歲。胃腸道絞痛。醫(yī)生給予山莨菪堿治療，10mg/次，3次/日。患者使用后，出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，最后確診為顱內(nèi)壓升高。追問病史發(fā)現(xiàn)，患者曾有顱內(nèi)壓升高史。

用藥分析醫(yī)生在為該患者開具山莨菪堿時，沒有嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。該患者曾有顱內(nèi)壓升高病史，而山莨菪堿一般禁用于顱內(nèi)壓升高的患者，此類患者使用時比較危險。所以此例選藥不當(dāng)，可以使用其他不升高顱內(nèi)壓的類似藥物，如丁溴東莨菪堿等。

例3患者，男，65歲。有3年的慢性肝炎病史，同時還有早期白內(nèi)障。在住院治療時，醫(yī)生給予水飛薊賓治療，70mg/次，3次/日。

用藥分析水飛薊賓可以治療慢性肝炎，在此有其適應(yīng)證。但是考慮到該患者同時有白內(nèi)障，如果能有更好的藥物，既可以治療慢性肝炎，又可以治療白內(nèi)障，當(dāng)然是更好。硫普羅寧就是這類藥物，它不僅對急慢性肝炎有治療效果，而且還可以對白內(nèi)障有治療作用，所以對此例患者應(yīng)該首選硫普羅寧，而不是水飛薊賓。

例4患者，女，47歲。胃潰瘍、上呼吸道感染。入院后用藥：西咪替丁口服，200mg/次，3次/日，硫酸阿米卡星針0.3g，2次/日，加入到250m10.9盼氯化鈉注射液中靜滴。

用藥分析該患者同時使用抗感染藥物硫酸阿米卡星和抗?jié)兯幬镂鬟涮娑?，兩者都有相似的神?jīng)肌肉阻斷作用，合用可能導(dǎo)致呼吸抑制或停止。所以，在使用硫酸阿米卡星時，是不宜選擇西咪替丁的，可以選擇其他藥物，如質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、泮他拉唑等。

中西藥物合用不當(dāng)

近年來，在臨床上中西藥物合用在發(fā)揮藥物的協(xié)同作用方面，發(fā)揮了較好的療效。但是由于中藥的作用機(jī)制復(fù)雜，很容易與西藥發(fā)生相互作用，合用常導(dǎo)致適得其反的效果，這在臨床上很容易被忽視。

例1患者，女，42歲。近1周出現(xiàn)上腹部不適、飽脹、燒心、噯氣等癥狀，被診斷為消化不良。醫(yī)生給其使用胃蛋白酶合劑10ml/次，3次/日。同時因?yàn)榛颊吣_踝扭傷，醫(yī)生給其使用三七片，3片/次，3次/日。

用藥分析該患者在用藥中，既有西藥，又有中藥，其中三七片中含有苷類成分，與胃蛋白酶合劑聯(lián)用后，可以導(dǎo)致胃蛋白酶分解失效，所以在此聯(lián)合使用是不當(dāng)?shù)?。此類含苷的中藥還有桂枝、白芥子、杏仁、遠(yuǎn)志等。

例2患者，女，40歲。近段時間常有胸骨后燒灼感或燒灼痛、泛酸、咽下困難等癥狀。經(jīng)檢查診斷為反流性食管炎。醫(yī)生給其用藥為：胃復(fù)安20mg，加入到1096葡萄糖注射液中靜滴，1次/日，5日后減量為10mg，10天為1個療程：同時因?yàn)榛颊哂蓄^暈癥狀而使用藿香正氣丸，6g/次，2次/日。

用藥分析該患者使用的中藥藿香正氣丸與西藥胃復(fù)安可以發(fā)生相互作用，導(dǎo)致胃復(fù)安的療效降低。因?yàn)檗较阏龤馔鑼鼓c痙攣?zhàn)饔门c阿托品相似，與胃復(fù)安聯(lián)用會產(chǎn)生藥理性拮抗作用，兩者藥效都會減弱，所以不宜合用。

例3患者，女，43歲。平時經(jīng)常反酸，被診斷為胃酸分泌過多，使用碳酸氫鈉片治療，0.3g/次，3次/日；該患者還有冠心病，因此同時服用丹參片，3片/次，3次/日。

用藥分析該患者使用碳酸氫鈉與丹參片合用是錯誤的。因?yàn)榈⑵c抗酸類藥物，如碳酸氫鈉、氫氧化鋁等可以形成螯合物，從而降低其生物利用度，可以使血藥濃度下降，導(dǎo)致療效降低。

例4患者，男，41歲。長期便秘，曾使用過一些藥物治療但效果不明顯，于是口服硫酸鎂5g，每天空腹時使用，同時飲水200ml；因?yàn)檠屎砑t腫、發(fā)炎，還使用牛黃消炎丸，3g/次，3次/日。

用藥分析該患者因?yàn)楸忝?，使用硫酸鎂口服治療，同時口服大量的水，這樣是可以達(dá)到導(dǎo)瀉的效果。但是，硫酸鎂屬于堿性藥物，它會分解產(chǎn)生微量硫酸，與牛黃消炎丸合用時，可以使牛黃消炎丸中的雄黃中所合的硫化砷氧化，使其毒性增加，所以兩者合用是錯誤的。