鄧大松　石　靜　胡宏偉

摘要：為了研究家庭健康水平、家庭保險決策與家庭經(jīng)濟狀況的相關聯(lián)系，選取了家庭資產(chǎn)規(guī)模作為家庭富裕程度的代理變量，在貧困對健康和保險決策影響的框架下，通過交互分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶家庭資產(chǎn)規(guī)模顯著影響其家庭成員健康和保險決策，貧困農(nóng)戶的健康狀況相對更差，而且，其參加和繼續(xù)參加農(nóng)村基本養(yǎng)老保險與合作醫(yī)療保險的可能性更低，最富裕戶扣最貧困戶均期望政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險籌資中負擔更大比例。通過二元邏輯斯蒂回歸方法控制相關因素，發(fā)現(xiàn)家庭資產(chǎn)顯著影響個人健康、參合選擇和繼續(xù)參合決策，資產(chǎn)越高的家庭，個人的健康狀況可能越好，參合比例越高，繼續(xù)參合意愿相對較高。基于研究結論，在羅爾斯正義論視角下，提出了保障農(nóng)民公平獲得基本健康權利的若干思考。

關鍵詞：農(nóng)戶健康；保險決策；家庭資產(chǎn)規(guī)模

中圖分類號：C979文獻標識碼：A文章編號：1000-2731(2009)05-0139-09

一、問題的提出與已有的研究成果

大多數(shù)理論分析和研究已經(jīng)證明，農(nóng)戶健康和保險決策(風險規(guī)避選擇)是農(nóng)戶家庭這一生產(chǎn)、消費基本單位的最優(yōu)決策，是自然、經(jīng)濟和社會因素綜合作用的結果。但是，在各類社會經(jīng)濟因素中，家庭的富裕程度(收入或資產(chǎn)等多類標準)是影響農(nóng)戶家庭健康和保險決策的根本因素之一。相關研究并未能通過完全控制其他影響因素而徹底分析家庭富裕程度對家庭健康和保險決策的影響，更未能證明二者在發(fā)生概率和分布上的一致性。究其原因，大致有四個大的方面：第一，健康受自然因素影響較大，存在較大的異質性，保險決策因為是基于個人意志，帶有較大的偶然性；第二，家庭之外的經(jīng)濟力量或者福利弱化了家庭經(jīng)濟單位在健康風險和保險決策方面的敏感性，如集體福利較高的農(nóng)村家庭對保險的敏感性相對較低，集體在健康福利方面的補貼降低了農(nóng)戶家庭分散風險的成本；第三，家庭內(nèi)部的風險分擔機制，使得內(nèi)部規(guī)模大的家庭或者外圍家庭規(guī)模大的家庭有更強的風險分擔能力，即使家庭人均富裕程度并不高；第四，缺乏較好的標準來準確反映農(nóng)戶家庭的富裕程度，單一衡量指標降低了研究結論的可靠性。

貧困及其相關問題的研究歷來是學術界的研究重點內(nèi)容。關于貧困的含義，理論界曾從不同側面做過多種闡釋。但是，人們對貧困的認識經(jīng)歷了一個歷史過程，是一個漸進的迫近核心而又不斷擴展外延的過程。早期有關貧困的研究大都僅僅限定于基本物質需要的匱乏，擺脫貧困的標準就是能夠充分的得到最為基本的物質保障，對貧困的理解僅限于經(jīng)濟收入和生活資料的擁有量上，對貧困的定義一般也局限在這一點上。朗特里(Rowntree)(1999)根據(jù)“僅為維持生理效能的最低需要”來界定貧困，他在英國的約克鎮(zhèn)做貧困問題研究時指出，“初級貧困，即絕對貧困就是低于維持身體有效活動的最低指標的一種貧困狀態(tài)，這種最低指標是勉強維持生存的標準而不是生活的標準”。一般而言，如果一個家庭的總收入不足以取得維持僅僅是物質生活所必備的需要，那么該家庭就是處于貧困狀態(tài)。

家庭是最基本的經(jīng)濟和社會組織單位，是負責物質生產(chǎn)和分配的基本單位之一。約翰·伊特韋爾(John Eatwell)等(1996)指出，“它們對于后代的繁衍、照顧和發(fā)展、對于食品的生產(chǎn)、對于防治疾病和免除危險以及對于保證成員的名聲尤為重要。”家庭的富裕狀況將直接影響家庭成員的健康和消費決策。家庭是一個重要的風險分散機制，能夠快速、全面的分散各類風險的沖擊。當個別家庭成員面臨健康威脅沖擊時，家庭其他成員可以通過改變消費、儲蓄結構，平滑消費支出，從而有效地在家庭內(nèi)部和一個較長的歷史時期內(nèi)分散風險。Dercon和Krish-nan(2000)的研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員個人的健康風險能夠在多數(shù)家庭內(nèi)部得到有效分散。趙忠(2006)在Grossman模型的框架下，發(fā)現(xiàn)家庭規(guī)模顯著影響家庭成員健康狀況，一般而言，家庭規(guī)模越大，家庭分散特定健康風險的能力就越強，家庭成員的健康狀況就越好。那么，面臨一個特定的沖擊(如健康風險沖擊)，家庭是如何分散風險的呢?陳玉宇、行偉波(2006)認為，根據(jù)生命周期一持久收入理論，面對外部的經(jīng)濟沖擊時，家庭會用各種方式來平滑消費(consumption smoothing)以降低風險。Kochar(1999)對印度家庭的研究發(fā)現(xiàn)，在給定的條件下，家庭通過延長勞動時間分散風險較為有效。不少國內(nèi)外經(jīng)濟學家對健康和收入之間的關系做了深入的研究。Grossman(1972)就提出了收入與健康之間的“U”型關系。姚洋、高夢滔(2007)通過對全國農(nóng)村固定觀察點1987—2003的數(shù)據(jù)分析也證明了這一點：高收入組人群的兩周患病率要大大高于低收入組與中等收入組，收入與患病的情況呈現(xiàn)“U”型，兩周患病率最低的是中等收入組。此外，家庭經(jīng)濟狀況還將影響農(nóng)戶的保險決策。樊樺(2003)實證研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶家庭富裕程度將影響農(nóng)戶參加合作醫(yī)療的支付能力和支付意愿。

當前，中國農(nóng)村正在推進基本養(yǎng)老保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，這兩項保險制度構成了農(nóng)村最基本的社會保障體系。作為提升農(nóng)村居民健康水平、抵御農(nóng)村養(yǎng)老風險的重要制度保證，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和農(nóng)村基本養(yǎng)老保險兩項制度的覆蓋率和運行效果受到了非常的關注，政府和社會希望通過兩項基本制度保障農(nóng)村居民的健康、養(yǎng)老、免于貧困等最基本權利。但是，包括一些實地考察在內(nèi)的部分學者的研究發(fā)現(xiàn)，家庭的經(jīng)濟因素已經(jīng)顯著影響到了農(nóng)村家庭的健康水平以及保險決策，家庭富裕程度在一定程度上影響了農(nóng)戶基本社會保障權利的獲取。正是基于上述原因，本研究旨在通過實證分析考察家庭富裕程度是否會影響家庭健康水平和家庭保險決策，判斷家庭富裕程度是否會影響家庭繼續(xù)參保決策，以評估家庭富裕程度對農(nóng)民基本保障權利的長期影響。

二、假設、數(shù)據(jù)、變量與處理方法

(一)假設與數(shù)據(jù)

根據(jù)本研究的研究目的，結合已有研究成果的主要結論，本研究作出如下假設：

假設1：家庭富裕程度影響個人健康狀況，居民家庭越貧困，其身體健康狀況越差，家庭患病率越高；

假設2：家庭富裕程度影響其家庭保險決策，居民家庭越貧困，參加養(yǎng)老、醫(yī)療保險的可能性越低，對政府的期望籌資比例越高，繼續(xù)參加養(yǎng)老、醫(yī)療保險的可能性越低。

本次采用的數(shù)據(jù)來源于2007年8月武漢大學社會保障研究中心(CSSS)在全國10個省份33個縣市的農(nóng)村地區(qū)的實地調研。此次調研采用的是分層隨機抽樣的方法，主要對農(nóng)村的健康、醫(yī)療等狀況的問卷調查，同時還設定了涉及農(nóng)民自身家庭及其經(jīng)濟狀況等基本指標。調查共發(fā)出問卷5 000份?；厥? 365份，排除有缺損值的問卷，篩選出有效問卷2 023份。

(二)交互分析的變量選取與處理方法

本研究主要使用兩種方法，交互分析方法

入模型加以控制，將“家庭資產(chǎn)(分組)”作為考察變量納入模型。納入回歸分析的變量見下表。

將上表中變量納入回歸模型，分析結果見下表。相關性檢驗表明，上述自變量之間相關性較低，分析結果較為可靠?；貧w結果表明，在控制了可能影響因變量的相關自變量后，“家庭資產(chǎn)”變量對上述三個因變量的影響較為顯著，這證明了家庭資產(chǎn)影響個人健康和保險決策的假定。

1.家庭資產(chǎn)影響個人身體健康。在模型1中，控制了可能影響個人健康的“性別”、“年齡”、“文化程度”、“家庭規(guī)?！焙蟀l(fā)現(xiàn)，家庭資產(chǎn)顯著影響個人健康狀況，家庭資產(chǎn)規(guī)模越大，個人健康狀況越好，趨勢明顯，且顯著度都很高(均小于0.05)。這證明了假設2的正確性。此外，家庭資產(chǎn)規(guī)模在12 000元以上的個人健康狀況在所有人群中最好，其健康狀況較好的概率是參照組(家庭資產(chǎn)小于1 000元家庭的個人)的3.8倍。

2.家庭資產(chǎn)與參合選擇。在模型2中，在控制了可能影響個人參加新農(nóng)合選擇的“性別”、“年齡”、“文化程度”、“家庭規(guī)?！焙蟀l(fā)現(xiàn)，家庭資產(chǎn)規(guī)模顯著影響個人參合選擇，且這種趨勢基本呈上升趨勢，即家庭資產(chǎn)額度越高，已經(jīng)參加新農(nóng)合的可能性越高。這符合假設2。此外，尤其是農(nóng)村的中層家庭(家庭資產(chǎn)在3 000一12 000)的個人參合率最高，是參照組(家庭資產(chǎn)小于1 000元家庭的個人)的1.8倍和1.6倍?！皟深^”(一類和五類家庭)已參合率低于中間(二、三、四類家庭)，這與交互分析的發(fā)現(xiàn)也基本一致。

3.家庭資產(chǎn)與繼續(xù)參合意愿。在模型3中，在控制了可能影響個人繼續(xù)參加新農(nóng)合決策的“性別”、“年齡”、“文化程度”、“家庭規(guī)?！焙蟀l(fā)現(xiàn)，家庭資產(chǎn)顯著影響個人繼續(xù)參加新農(nóng)合的意愿。相對于參照組(家庭資產(chǎn)小于1 000元家庭的個人)，個人家庭資產(chǎn)越高，個人越有可能繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而且愿意提升趨勢明顯。但是，值得注意的是，在所有的被調查對象中，“最窮的人”，即參照組繼續(xù)參加新農(nóng)合的意愿最為強烈，這在一定程度上也說明了新農(nóng)合在示范效應方面已經(jīng)取得了較好的影響，農(nóng)村貧困人口對這一制度的認同感在不斷提升。當然，此處回歸結果與上文交互分析中相關結論“貧困人口繼續(xù)參合意愿低”不一致，這可能是控制了其他因素后產(chǎn)生的變化，當然，這也需要進一步研究。

五、研究結論與若干思考

(一)研究結論

本研究通過交互分析和二元邏輯斯蒂回歸方法，旨在考察農(nóng)民家庭富裕程度(資產(chǎn)額度替代)對個人健康和家庭保險決策是否有影響以及影響的強度和趨勢。通過上文分析，可以得出如下結論：

第一，家庭富裕程度顯著影響個人健康，基本上家庭越富有，個人健康狀況越好，這證明了假設1；

第二，家庭富裕程度顯著影響家庭參加新農(nóng)合狀況，家庭越富有，參加新農(nóng)合的比例越高，基本上證明了假設2，但“兩頭”(一類和五類家庭)已參合率低于中間(二、三、四類家庭)，交互分析和邏輯斯蒂回歸分析都證實了這個結論；

第三，家庭富裕程度顯著影響家庭繼續(xù)參合的意愿，基本上家庭越富有，繼續(xù)參合的意愿越高，基本上證明了假設2，但貧困組呈現(xiàn)高的繼續(xù)參合意愿值得進一步研究；

第四，富裕和貧困農(nóng)戶均希望政府能在未來農(nóng)村合作醫(yī)療保險中擔負更大比例、承擔更多責任，但結合實證調研可以判定兩類農(nóng)戶的出發(fā)點有顯著區(qū)別。

(二)若干思考：正義論視角下的健康權公平獲得

本研究的主要貢獻是通過實證分析證實了家庭貧富程度顯著影響農(nóng)戶家庭健康狀況和家庭醫(yī)療保險決策，估計了家庭資產(chǎn)規(guī)模對家庭健康和家庭保險決策影響的總體方向和程度，同時，通過分層分析，發(fā)現(xiàn)了這種影響的非直線性特征。而更為深層次的是，本研究結論揭示了在當前中國農(nóng)村，貨幣和市場的力量顯著決定健康資源在不同家庭的分配，也顯著影響健康產(chǎn)出在不同家庭中的差異。根據(jù)市場經(jīng)濟理論，這種不公平的分配是合理的，但是，當將健康作為人的一項基本權利時，市場和貨幣在分配健康資源和健康產(chǎn)出方面的力量過度強大是顯著違背健康公平和正義原則的。

羅爾斯(John Rawls)在其標志性的著作《正義論》中，從經(jīng)典政治學時代的契約論傳統(tǒng)出發(fā)，提出了一個有別于功利主義傳統(tǒng)的公平正義論，試圖為社會經(jīng)濟和政治制度的合理安排提供指導原則，為現(xiàn)實制度的評價提供一個標準。他認為，“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣。一種理論，無論它多么精致和簡潔，只要它不真實，就必須加以拒絕或修正；同樣，某些法律和制度，不管它們?nèi)绾斡行屎陀袟l理，只要它們不正義，就必須加以改造或廢除?！?/p>

羅爾斯認為，所有的社會基本價值(或者說是基本的善)——自由和機會、收入和財富、自尊的基礎——都要平等地分配，除非對其中一種或所有價值的一種不平等分配合乎每一個人的利益。在此基礎上，他提出了兩點正義原則：第一，每個人對于所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應該有一種平等的權利(平等自由原則)；第二，社會的和經(jīng)濟的不平等應該這樣安排，使它們：(1)在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益(差別原則)；(2)依系于在機會公平平等的條件下職務和地位向所有人開放(機會的公正平等原則)。而為了協(xié)調兩條原則之間的關系，羅爾斯又提出了兩個“優(yōu)先原則”。(1)第一條原則優(yōu)先于第二條原則，即公民的基本自由與政治權利平等原則優(yōu)先于公民社會經(jīng)濟利益的分配原則。自由是至高無上的，它不能被其他東西限制。任何社會制度，即使為了更大的經(jīng)濟利益，如果違背人的基本權利也是不合理的。(2)在第二條原則中，機會平等原則優(yōu)先于差別原則，即對社會最少受惠者的補償必須以保證全體社會成員公平的機會為前提?！霸趫猿謾C會公正平等、地位和職務開放的基礎上，運用差別原則，從社會中甄別出最少受惠者，使之得到補償，這樣才能使窮人和社會不幸者的生活條件得到最大限度的改善，逐步縮小社會的不平等?！?/p>

雖然，羅爾斯的正義論觀點不免帶有一定歷史局限性和階級局限性，但是，必須看到，制度正義原則、兩個正義原則以及兩個正義原則的優(yōu)先原則具有廣泛的適用性。羅爾斯正義論對中國醫(yī)療保障制度改革和建設最重要的啟示就是應該尊重農(nóng)村居民的健康權利，農(nóng)村居民也應與城鎮(zhèn)居民一樣享有無差別的、平等的權利。市場經(jīng)濟影響一切基于價格且符合市場邏輯的商品貨物的生產(chǎn)、分配、交換與消費。但是，健康、平等、權利這一人類生存和發(fā)展的最基本權利，連同其他一切自由與尊嚴的基本價值，都應該得到更好的尊重和分配。市場經(jīng)濟顯然不具備充分尊重和平等分配健康自由的能力，所以，健康、平等、權利一經(jīng)提出就被看做是國家的基本義務。聯(lián)合國大會(1966)年通過了《經(jīng)濟、社會及文化權利國際公約》、《公民權利和政治權利國際公

約》，它們與《世界人權宣言》等一同被看做是國際社會最基本的人權準則，其中就強調了健康權作為最基本權利之一的重要性，而國家擔負保障健康權利平等的基本職責。中國在1997年簽署了《經(jīng)濟、社會及文化權利國際公約》，連同后來修訂的憲法，都強調了國家在保障公民權利方面的義務。

基于上述分析，筆者認為，保障中國公民尤其是農(nóng)村居民的健康權利已經(jīng)刻不容緩，應通過國家與社會干預，通過若干保障性和糾正性制度，弱化貨幣和市場對醫(yī)療資源的分配和對健康的影響，保障基本醫(yī)療保健資源作為公共資源平等分配，并通過逐步建立和完善醫(yī)療保險、保健制度，滿足不同人群、不同層次的健康需求。

1.建立農(nóng)村公共衛(wèi)生與最基本醫(yī)療保障的平等分配機制。農(nóng)村公共衛(wèi)生保障、最基本醫(yī)療保障體系是農(nóng)村防病、治病的最低層次，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效發(fā)揮作用的必要前提。公共衛(wèi)生保障體系主要側重疾病預防、衛(wèi)生保健，通過加強健康保健、疾病防控、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲食安全等方面的保障提高全體農(nóng)村居民的健康水平，減少疾病風險的發(fā)生。公共衛(wèi)生應由政府出資面向全體國民免費供給，并保證所有居民能夠公平享有。最基本醫(yī)療保障體系將日常多發(fā)的、費用較低的小病涵蓋在內(nèi)，由政府組織公立醫(yī)療機構直接供給，或者政府出資向醫(yī)療機構購買，向全體農(nóng)村居民免費供給。最基本醫(yī)療保障范圍不同于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，后者主要是保障常見的、花費較高的大病和住院費用，而前者主要側重常見的、費用較低的小病，目的是防止部分農(nóng)民因貧困或缺乏健康意識而將小病拖成大病的行為。政府應將二者作為公共產(chǎn)品向全體社會成員，包括農(nóng)村居民在內(nèi)，進行免費、平等供給。這不僅將保障人民健康獲得最基本和平等的醫(yī)療保健資源，也是政府公共服務均等化的重要內(nèi)容。

2.大力完善和擴展農(nóng)村醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助是針對農(nóng)村貧困家庭實施的一項旨在促進其獲得最基本醫(yī)療保障的救助制度，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有益補充。政府應承擔醫(yī)療救助的責任，保障貧困家庭不能因為貧困而喪失獲得最基本醫(yī)療資源和服務的權利。改革當前醫(yī)療救助制度救助標準低、覆蓋范圍窄、救助手段較為單一等現(xiàn)狀，促進醫(yī)療救助制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“無縫銜接”是醫(yī)療救助改革的重點，也是實現(xiàn)貧困家庭獲得基本醫(yī)療保健資源的基礎。

3.進一步加大政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的財政支持力度。根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療市場現(xiàn)狀以及農(nóng)民醫(yī)療保健的需求，應進一步加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的財政支持力度，同時，應加大標準提高后的制度貫徹力度，保證政府補貼資金及時、足額到位。還應結合實際情況，降低醫(yī)療起付線和共付比例，減少制度設計所造成的“窮幫富”的問題，降低報銷補償設計對貧困家庭的排斥。

4.重視商業(yè)醫(yī)療保險和非正式醫(yī)療保險的發(fā)展，滿足不同層次的醫(yī)療保健需求。關注貧困家庭健康，不等于忽視農(nóng)村相對富裕家庭的醫(yī)療保險需要，而應該看到，所謂“農(nóng)村富裕戶”的實際收入水平相對于城市富裕戶還是偏低的，現(xiàn)行的農(nóng)村社會醫(yī)療保障(主要是新農(nóng)合、醫(yī)療救助)滿足的目標與這部分群體的需要存在一定差異。所以，在農(nóng)村也應注重鼓勵農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展，并積極引導商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運營管理，提高管理的科學性，降低管理成本，最終滿足農(nóng)村部分家庭的醫(yī)療保健需要。此外，還應注重各類非正式醫(yī)療保險制度的發(fā)展，鼓勵農(nóng)村傳統(tǒng)家庭和各類社會組織發(fā)揮醫(yī)療互助的積極作用。