林小兵　趙曉玲

[摘要] 目的:探討宮角妊娠的臨床特征及早期診斷與治療。方法:采用回顧性分析法對2003年1月～2008年9月我院收治的15例宮角妊娠的臨床資料進行分析。結(jié)果:我院2003年1月～2008年9月共收治異位妊娠794例,其中,宮角妊娠15例,占1.89%(15/794);14例行B超檢查,1例誤診,B超早期診斷符合率達92.8%(13/14);15例患者中,13例行剖宮手術(shù),2例行B超下清宮。宮角妊娠臨床特點多有停經(jīng)史、腹痛、不規(guī)則陰道出血及子宮患側(cè)宮角突起或?qū)m旁包塊。結(jié)論:子宮角妊娠的危險性高,早期診斷,及時采取安全有效的治療措施,對患者的預(yù)后極為重要。

[關(guān)鍵詞] 宮角妊娠;診斷;治療

[中圖分類號]R71 [文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210(2009)08(c)-151-02

Clinical analysis of 15 cases with cornual pregnancy

LIN Xiaobing, ZHAO Xiaoling

(Maternal and Child Health Hospital of Huizhou, Guangdong Province, Huizhou 516001,China)

[Abstract] Objective: To study the clinical characteristics, the early diagnosis and treatment of uterine horn pregnancy. Methods:A retrospective study was conducted on the clinical data of 15 cases with uterine horn pregnancy admitted and treated in this hospital from January 2003 to September 2008. Results: 794 cases with ectopic pregnancy were treated, 15 cases were cornual pregnancy[1.89% (15/794)], 14 cases were routine B ultrasonography, 1 case of misdiagnosis, the diagnostic accordance rate of early in B ultrasonography was 92.8% (13/14). There were 13 routine laparotomy among 15 patients, 2 patients were treated by the qinggong under the B ultrasonography; the cornual pregnancy many clinical features of the history of menopause, abdominal pain, irregular vaginal bleeding and ipsilateral uterine cornual process or mass. Conclusion: The uterine horn pregnancy high-risk, early diagnosis, timely treatment is safe and effective measures on the prognosis of the patients.

[Key words] Uterine horn pregnancy; Diagnosis; Treatment

宮角妊娠是一種少見的異位妊娠,由于其容易導(dǎo)致子宮破裂引起腹腔內(nèi)大出血,嚴(yán)重威脅孕婦生命,因此,及時明確診斷和治療,特別是在子宮破裂前明確診斷和積極治療極為重要?，F(xiàn)將我院2003年1月～2008年 9 月收治的15例宮角妊娠病例分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2008年9月,我院共收治異位妊娠794例,其中,宮角妊娠15例(1.89%);年齡21～37歲;初次妊娠2例,人工流產(chǎn)史13例,未產(chǎn)婦10例,經(jīng)產(chǎn)婦5例;剖宮產(chǎn)史1例,宮外孕史2例,中隔子宮1例,宮內(nèi)節(jié)育器1例,停經(jīng)史15例,停經(jīng)48～83 d,平均58 d;腹痛者11例,6例為隱痛,突發(fā)性疼痛呈急腹癥表現(xiàn)5例;不規(guī)則陰道流血10例;婦科檢查:宮頸舉痛6例,子宮增大9例。血β-HCG測定:112～58 483 U/L。3例行后穹隆穿刺,穿出不凝血。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①腹痛、陰道出血伴子宮不對稱性增大;②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大,伴有圓韌帶外側(cè)移位;③胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一項即可考慮為宮角妊娠。其B超示,孕囊位于宮角部位,并與子宮內(nèi)膜線連續(xù),而且其周圍見完整的肌壁層。宮腔鏡下見雙側(cè)輸卵管開口不對稱,患側(cè)輸卵管開口位置明顯抬高和擴大,擴大的輸卵管口被孕囊占據(jù),呈暗棕色、粗糙的組織,且與周圍內(nèi)膜界限清楚。腹腔鏡下見輸卵管間質(zhì)部內(nèi)側(cè)方的宮角部膨隆使子宮呈不對稱增大,并將圓韌帶推向外側(cè)方。腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn):輸卵管間質(zhì)部內(nèi)側(cè)宮角部膨隆,可呈紫藍色,子宮呈不對稱增大,并將圓韌帶推向外側(cè)方。

1.3 B超診斷

早期宮內(nèi)外均無異常表現(xiàn),若宮外發(fā)現(xiàn)有團塊,則團塊與子宮關(guān)系密切。即患者子宮角向外突出,內(nèi)有妊娠囊,并且不論縱橫切面上妊娠囊上部及外側(cè)均被完整的肌壁包繞在完整的子宮輪廓內(nèi)。

2 結(jié)果

本組病例右宮角妊娠11例,左宮角妊娠4例。手術(shù)治療12例,其中,7例行宮角切開妊娠組織清除術(shù),3例宮角破裂行宮角楔形切除術(shù)加患側(cè)輸卵管切除術(shù),2例因無生育要求,同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。3例患者在B超引導(dǎo)下行定位刮宮術(shù),經(jīng)陰道刮宮困難者1例,改開腹行宮角切開妊娠物清除術(shù)。內(nèi)出血8例,平均腹腔內(nèi)出血760 ml,其中,2例術(shù)中見腹腔內(nèi)出血大于1 500 ml,失血性休克5例,15例均痊愈出院。

3 討論

3.1 發(fā)病機制及病因

子宮角妊娠是指受精卵附著在輸卵管近子宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部,且向子宮腔側(cè)發(fā)育而不在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育。其發(fā)生可能與人工流產(chǎn)、分娩、引產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器的放置等有關(guān)[2]。本組患者多有人工流產(chǎn)史或為經(jīng)產(chǎn)婦,以及部分有剖宮產(chǎn)史、子宮畸形。

3.2 臨床表現(xiàn)

①早孕時常有下腹痛,婦科檢查在子宮的一側(cè)角有軟包塊,囊性,有壓痛,此處明顯突起,但與子宮緊密相連不能分開,B超檢查胎兒在子宮內(nèi)。②早孕行人流吸宮時,有時僅吸出蛻膜而無絨毛組織,或術(shù)后突然腹痛,面色蒼白,有休克及內(nèi)出血征象。③中期或晚期妊娠時,常訴子宮底的一側(cè)腹痛,或無原因突然發(fā)生全腹劇烈疼痛、內(nèi)出血、休克,顯示子宮破裂體征,胎心聽不見,這是由于宮角處內(nèi)膜較宮體處薄易發(fā)生胎盤植入,胎盤穿破子宮漿膜層導(dǎo)致子宮破裂內(nèi)出血。④產(chǎn)后胎盤不剝離伴出血,行人工剝離時感胎盤附著處很高,且偏向子宮側(cè)角部,用力剝離時可發(fā)生劇烈腹痛及大出血[3]。

3.3宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻尚未統(tǒng)一,Jansen等[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):①腹痛伴有子宮不對稱增大,繼以流產(chǎn)或陰道流血;②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大,伴有圓韌帶外側(cè)移位;③胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一項即可考慮子宮角妊娠。本文15例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。宮角妊娠早期與宮內(nèi)妊娠難以鑒別,內(nèi)診檢查宮旁有包塊,B超見子宮角有妊娠囊多可確診。宮角妊娠患者常有停經(jīng)、陰道出血,需與流產(chǎn)鑒別;部分患者伴有腹痛又需與宮外孕,尤其是輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別。宮角妊娠時超聲檢查見胚囊位于子宮角部,并與子宮內(nèi)膜連接,而且周圍見完整肌層;輸卵管間質(zhì)部妊娠,胚囊與宮腔不相連,極度靠近漿膜層[2-4]。診斷困難者行宮腔鏡檢查有助于兩者的鑒別。另外,對多次刮宮術(shù)后仍有不規(guī)則陰道出血或尿HCG持續(xù)性陽性者,宜行宮腔鏡檢查,以排除宮角妊娠不全流產(chǎn)的可能。

3.4 治療進展

子宮角妊娠的危險性高,早期診斷、及時采取安全有效的治療措施對患者的預(yù)后極為重要。依據(jù)患者年齡、妊娠周數(shù)、胚胎存亡、有無破裂及生育要求決定治療方案。以往一經(jīng)診斷為子宮妊娠,如早期孕囊未破裂又有生育要求者,行子宮角孕囊剔除術(shù);若為急性破裂,則立即在輸液、輸血的情況下,行剖宮手術(shù),楔形切除患側(cè)子宮角。無生育要求者,無論孕囊破裂與否,除楔形切除患側(cè)子宮角外,同時加行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),以避免再次妊娠時子宮角瘢痕破裂,如出血難以控制,必要時行次全子宮或全子宮切除術(shù)。近年來,隨著B超診斷技術(shù)的不斷提高,宮腔鏡的使用以及聯(lián)合藥物治療,早期診斷率普遍提高,治療方法也不斷得到改進。目前,子宮角妊娠未破裂者,常可在B超或?qū)m腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù),能避免妊娠物殘留及子宮角部穿孔,林鐵成等[5]報道B超引導(dǎo)下清宮術(shù)成功率為55.56%。本組2例患者在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)取得了成功。若保守治療必須同時做到嚴(yán)密觀察,并做好剖腹探查的術(shù)前準(zhǔn)備。

[參考文獻]

[1]Jansen RPS, Elliot PM. Angulas intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol, 1981,(58):197.

[2]李自新.危重急癥的診斷與治療婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1995:121.

[3]王衛(wèi).子宮角妊娠20例分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5(3):217.

[4]朱亞芳,解左平,壽列軍.超聲對宮角妊娠的診斷價值[J].中國超聲診斷雜志,2004,5(4):298.

[5]林鐵成,梁棟,王剛.宮腔鏡在治療宮角妊娠中的價值[J].中華國際醫(yī)學(xué)雜志,2004,4(5):265.

(收稿日期:2009-06-16)