雷　安　張志偉　趙志國

[摘要] 目的:在肱骨髁上骨折手術(shù)治療中減少尺神經(jīng)損傷的可能性,提高手術(shù)成功率。方法:利用內(nèi)側(cè)小切口,暴露尺神經(jīng),直視下從肱骨內(nèi)側(cè)髁穿交叉克氏針,從而保護(hù)尺神經(jīng)。結(jié)果:由于直視下易于保護(hù)尺神經(jīng),減少了穿針的盲目性,提高了手術(shù)成功率。結(jié)論:在進(jìn)行肱骨髁上骨折手術(shù)治療時(shí),行內(nèi)側(cè)小切口,直視下保護(hù)尺神經(jīng),能有效預(yù)防尺神經(jīng)的損傷。

[關(guān)鍵詞] 肱骨髁上骨折;手術(shù);內(nèi)側(cè)小切口;尺神經(jīng);保護(hù)

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(c)-159-01

我院2005年5月～2008年2月共手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折12例,均采用交叉克氏針固定。由于筆者采用內(nèi)側(cè)小切口,直接暴露尺神經(jīng),有效地避免了在穿針過程中尺神經(jīng)的副損傷,且治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共12例,年齡5～16歲,平均9.5歲。受傷原因:高處墜落4例,意外平地滑倒3例,騎自行車摔倒5例。骨折類型:伸展型9例,屈曲型3例。無合并肱動(dòng)脈或正中神經(jīng)損傷病例,診斷均經(jīng)X線片證實(shí)。

1.2手術(shù)方法

全麻或臂叢麻醉下,將患兒患肢置于胸前或外展平臺(tái)上,氣囊止血帶下手術(shù),取肘部外側(cè)切口,切口起自肱骨外上髁近側(cè)5 cm,向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)肱骨外上髁,適當(dāng)延向前臂,一次切開皮膚、皮下組織,顯露肱骨外側(cè)緣,通過適當(dāng)骨膜下剝離還可顯露前緣和后緣,直視下復(fù)位,且從外上髁下緣向肱骨近段內(nèi)側(cè)鉆入第1枚直徑1.5 mm或2.0 mm之克氏針,此時(shí)準(zhǔn)備打第2枚克氏針,于肱骨內(nèi)上髁略后緣做一2.5 cm之弧形切口,顯露尺神經(jīng)后前緣略做剝離,將其牽開后從肱骨內(nèi)髁下緣肱骨近段外側(cè)鉆入第2枚同徑克氏針,使與第1枚在髓內(nèi)交叉,且交叉點(diǎn)最好在斷端水平?？耸厢樉翆?duì)側(cè)皮質(zhì)穿出2 mm,針尾剪短折彎,埋于皮下。 使用C型臂X光機(jī)透視證實(shí)復(fù)位良好即可沖洗縫合切口。術(shù)后石膏托輔助固定2～4周后即逐步功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有病例均達(dá)到解剖復(fù)位,本組術(shù)后隨訪5個(gè)月～3年,平均1年3個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～10周,均于術(shù)后10周內(nèi)取出內(nèi)固定,未發(fā)生肘內(nèi)翻畸形,未發(fā)生因醫(yī)源性骺損傷而關(guān)節(jié)畸形,關(guān)節(jié)活動(dòng)在正常范圍。按陸裕樸等制訂的療效標(biāo)準(zhǔn)[1],優(yōu)9例,良3例。

3討論

肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折,小兒多見,多發(fā)年齡5～12歲。肱骨髁上骨折按受傷機(jī)制分類,分為伸展型與屈曲型,伸展型骨折多見,占90%以上,屈曲型只占2%～10%[2]。

通常首先采用手法復(fù)位、外固定治療。通過X線片測量判斷髁上骨折對(duì)位情況有3個(gè)指標(biāo):①肱骨小頭前傾角,通常35～40°;②在肘側(cè)位片上沿肱骨干前緣劃一縱軸線,正常此線遠(yuǎn)段通過小頭骨化中心中1/3與后1/3交界部位;③鮑曼角在前后位片測量,由肱骨小頭骺線或外側(cè)干骺緣平行線與垂直于肱骨干軸線的橫線相交成角,正常為10°～20°。復(fù)位應(yīng)先做遠(yuǎn)側(cè)骨折端的側(cè)方移位的整復(fù),然后整復(fù)前后移位。一般病例經(jīng)過適當(dāng)手法及肢體的配合屈伸動(dòng)作多可使骨折滿意復(fù)位。但手法復(fù)位2次不能成功時(shí),則應(yīng)果斷選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。反復(fù)復(fù)位會(huì)加重?fù)p傷,引起肘部骨化性肌炎[3]。而交叉克氏針固定既固定可靠,又不易損傷骨骺,目前仍是小兒肱骨髁上骨折的理想固定方法。

手術(shù)入路的選擇:兒童肱骨髁上骨折手術(shù)入路常見有肱三頭肌舌形瓣入路,內(nèi)外側(cè)雙切口入路,內(nèi)外側(cè)單切口入路,肱三頭肌兩側(cè)入路。肱三頭肌舌形瓣入路雖暴露充分,但破壞了肱三頭肌的完整性,術(shù)后肌肉吻合斷端不光滑、粘連,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能受限,影響療效,肱三頭肌兩側(cè)入路需行肱三頭肌淺層皮瓣剝離,而采取一外側(cè)切口,可使難以復(fù)位之骨折在直視下變得容易復(fù)位,又不需過多侵?jǐn)_肘周軟組織,利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù),再通過結(jié)合內(nèi)側(cè)之一小切口,避免了醫(yī)原性的尺神經(jīng)損傷。

術(shù)中注意事項(xiàng):①克氏針的選擇 過粗容易損傷骨骺,過細(xì)則導(dǎo)致固定不結(jié)實(shí),所以幼兒采用直徑1.5 mm、大一點(diǎn)的兒童選擇直徑2.0 mm之克氏針。②穿針前要慎重,爭取一次成功,以免多次穿針造成骨骺損傷和固定不牢固。③克氏針盡量不穿入骨骺,若不宜躲開,則選擇直徑為1 mm之克氏針,以防骨骺損傷致骨骺早閉[4]。④骨折復(fù)位后,直視并用手指觸摸斷端,了解斷端復(fù)位情況,活動(dòng)肘關(guān)節(jié)觀察斷端是否穩(wěn)定以及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況,并用C型臂X光機(jī)透視觀察肘外攜角及前傾角之恢復(fù)情況。

既往筆者做此類手術(shù),從肱骨內(nèi)髁打針,往往擔(dān)心尺神經(jīng)損傷,即使認(rèn)真操作,也難以避免尺神經(jīng)的損傷。而本組手術(shù),僅僅靠一個(gè)小切口,直視下保護(hù)了尺神經(jīng),更易選擇最佳進(jìn)針點(diǎn),提高了一次進(jìn)針成功率,就能減少手術(shù)中的未知數(shù),提高手術(shù)成功率,避免因手術(shù)并發(fā)癥而引起不必要的醫(yī)療糾紛。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張克民,趙德偉,呂占輝,等.應(yīng)用肘內(nèi)側(cè)切口治療兒童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(5):397.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:575.

[3]范廣峰.雙側(cè)小切口復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(11):927.

[4]張明友,劉永恒,周其璋,等.內(nèi)外側(cè)切口雙交叉克氏針固定治療肱骨髁上骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):545.

(收稿日期:2009-03-09)