馬夫才　耿占峰　楊麗波

[摘要] 目的:比較藥物治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的療效。方法:根據(jù)我院急診科2008年1月～2008年12月對(duì)12例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的藥物治療,比較維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮、三磷酸腺苷、毛花苷丙、美托洛爾治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的臨床效果。結(jié)果:維拉帕米對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療復(fù)律療效好,時(shí)間短。結(jié)論:無維拉帕米禁忌證的室上性心動(dòng)過速宜首選維拉帕米10 mg靜脈推注或靜點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速;維拉帕米;普羅帕酮

[中圖分類號(hào)] R541.7+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(c)-163-02

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是一種常見的快速心律失常,其心室頻率在120～250次/min,節(jié)律規(guī)則,可有或無器質(zhì)性心臟病患者,可由情緒、勞累等因素誘發(fā)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速分為非藥物治療(刺激迷走神經(jīng))和藥物治療。我院急診于2008年2月～2008年12月收治了12例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,均用藥物復(fù)律,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

12例患者中,男性10例,女性2例;年齡32～90歲,平均60.08歲;病程最短為初次發(fā)作,最長(zhǎng)為30年;高血壓病史8例,同時(shí)合并冠心病史5例,肺心病史2例,喘息型支氣管炎1例,無基礎(chǔ)病史2例。有情緒波動(dòng)、勞累等誘發(fā)因素10例,無明顯誘因2例。全部患者心電圖檢查均符合陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的診斷。

1.2 治療方法

12例患者中,8例使用了維拉帕米,5例使用了普羅帕酮,3例使用了毛花苷丙,2例使用了三磷酸腺苷,1例使用了美托洛爾。復(fù)律時(shí)間最短為8 min,最長(zhǎng)為4 h。6例患者直接使用了維拉帕米10 mg,靜脈推注或靜滴,其中1例首先使用5 mg 15 min后未復(fù)律,重復(fù)5 mg后于5 min內(nèi)復(fù)律,其他5例均于10 min內(nèi)復(fù)律;1例使用普羅帕酮70 mg于10 min內(nèi)復(fù)律,1例使用了普羅帕酮70 mg連續(xù)2次后加用毛花苷丙0.4 mg,同時(shí)口服美托洛爾25 mg于1 h復(fù)律;1例使用胺碘酮300 mg于20 min內(nèi)復(fù)律;1例分別使用了三磷酸腺苷20 mg、普羅帕酮70 mg 3次(20 min重復(fù)1次)、毛花苷丙0.4 mg、美托洛爾25 mg后復(fù)律,時(shí)間為2 h;其余2例在分別使用三磷酸腺苷、毛花苷丙、普羅帕酮等藥物仍不能復(fù)律者給予維拉帕米10 mg后10 min內(nèi)復(fù)律,最長(zhǎng)時(shí)間為4 h。

2結(jié)果

12例患者全部用藥物復(fù)律。維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮、三磷酸腺苷、毛花苷丙、美托洛爾藥物均可以治療室上性心動(dòng)過速,其復(fù)律時(shí)間、成功率有明顯差別,維拉帕米復(fù)律時(shí)間最短,療效最好,對(duì)其他藥物不能復(fù)律的室上性心動(dòng)過速仍能快速有效的復(fù)律。

3討論

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速大部分由折返機(jī)制引起,其中房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速最為常見。通常無器質(zhì)性心臟病變,不同性別與年齡均可發(fā)生,而我院急診收治的12例患者年齡偏大,平均年齡大于60歲,故多數(shù)有原發(fā)病。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療包括對(duì)血壓和心功能良好者嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法,對(duì)不能復(fù)律者可采用藥物復(fù)律、直流電復(fù)律和導(dǎo)管消融等。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的藥物治療,比較合理的方法是通過電生理檢查選擇有效的藥物,但電生理檢查在臨床應(yīng)用中有不便之處,特別是急癥患者,因此臨床多應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療,常用藥有維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮、三磷酸腺苷、毛花苷丙、美托洛爾及升壓藥甲氧胺等。內(nèi)科學(xué)教材顯示對(duì)急性發(fā)作期的治療,應(yīng)根據(jù)患者原有心臟病、既往發(fā)用的情況以及對(duì)心動(dòng)過速的耐用受程度作出適當(dāng)處理。對(duì)應(yīng)用藥物治療的排序?yàn)?①腺苷與鈣通道阻滯劑,首選腺苷(6～12 mg快速靜推),無效改用維拉帕米(5～10 mg靜推),療效達(dá)90%以上,但對(duì)心衰、低血壓或?qū)扱RS波心動(dòng)過速者,不宜選用維拉帕米,對(duì)心衰者首選毛花苷丙。②洋地黃與β受體阻滯劑,靜注洋地黃(如毛花苷丙0.4～0.8 mg靜注,以后每2～4小時(shí)0.2～0.4 mg,24 h總量控制在1.6 mg以內(nèi))可終止發(fā)作。目前洋地黃已較少應(yīng)用,但對(duì)心功能不全患者仍為首選。普萘洛爾(開始0.25～0.5 mg,按需要可增加至1.0 mg)能有效終止心動(dòng)過速,但應(yīng)避免用于心力衰竭、支氣管哮喘患者。并以選用短效β受體阻滯劑如艾司洛爾較為合適。③IA、IC類抗心律失常藥,普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮等,但其療效均、起效快捷、安全性均不及腺苷與維拉帕米,臨床上不作常規(guī)應(yīng)用。對(duì)合并低血壓的患者可應(yīng)用升壓藥(如苯福林、甲氧明或間羥胺),通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過速,但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等均屬禁忌。急診醫(yī)學(xué)則把升壓藥甲氧明排在第一位,維拉帕米5～10 mg靜推。而急診內(nèi)科學(xué)則認(rèn)為普羅帕酮抗心律失常譜廣,療效高,起效快,副作用小,成功率達(dá)80%～90%,是目前治療室上性心動(dòng)過速的首選藥。用法為每次70 mg加入25%的葡萄糖注射液20～40 ml中靜推,10～20 min后無效重復(fù)1次,總量不超過280 mg,雖然維拉帕米復(fù)律成功率與起效時(shí)間與普羅帕酮差不多,但從安全性、副作用上遜于普羅帕酮。趙桂玲有關(guān)室上性心動(dòng)過速21例治療分析則顯示三磷酸腺苷具有起效快、復(fù)律成功率高的優(yōu)點(diǎn),是室上速的首選。但臨床證明三磷酸腺苷為強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑,該藥起效快,平均復(fù)律時(shí)間為30 s,但副作用多,由于誘發(fā)支氣管平滑肌收縮,故禁用于支氣管哮喘、心絞痛及慢性阻塞性肺氣腫的患者。美托洛爾除禁用于支氣管哮喘外,仍不適用于充血性心力衰竭、低血壓及冠心病的患者。有文獻(xiàn)提到可直接給維拉帕米10 mg靜注。

故臨床上應(yīng)根據(jù)不同的患者使用不同的藥物,根據(jù)我院急診治療的12例室上性心動(dòng)過速患者用藥情況,可見在沒有禁忌的情況下,對(duì)室上性心動(dòng)過速的治療宜使用維拉帕米10 mg靜脈推注或靜滴。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:913-915.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:190-193.

[3]吳玉敏,王雪瑩.急診治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速35例體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(3):144.

[4]王佩燕.急診醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:139-145.

[5]劉偉斌,朱恒青,謝紹峰,等.經(jīng)食管心房閾下刺激終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(9):49,84.

[6]趙桂玲.室上性心動(dòng)過速21例治療分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志,2005,21(24):22.

[7]安新江,王明光.小兒室上性心動(dòng)過速治療探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(19):119.

[8]北京協(xié)和醫(yī)院.急診科診療常規(guī)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:162-165.

(收稿日期:2009-02-24)