王二妮

[摘要] 目的 比較氣管切開患者不同氣道濕化方式對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響。方法 采取隨機(jī)分組的方法,將84例患者分為觀察組(下稱輸液微泵組)和對(duì)照組(下稱輸液器組)各42例,分別采用上述兩種不同氣道濕化方式輸液微泵濕化和輸液器濕化,觀察并發(fā)癥(肺部感染,通氣不足,肺不張)發(fā)生率,并進(jìn)行比較。結(jié)果 輸液微泵組患者并發(fā)癥低于輸液器組。結(jié)論 采用兩種氣道濕化法后上述三種并發(fā)癥發(fā)生率比較,具有顯著差異(P<0.05),輸液微泵法明顯優(yōu)于輸液器法。

[關(guān)鍵詞] 兩種濕化方式; 人工氣道并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-60-02

氣管切開是臨床上解除呼吸道梗阻、救治危重患者的一項(xiàng)重要手段,而充分的氣道濕化,嚴(yán)格有效的氣道管理往往是搶救成功的關(guān)鍵之一[1]。肺部感染、通氣不足、肺不張是最常見的并發(fā)癥,本文對(duì)兩種濕化法進(jìn)行臨床觀察,旨在比較兩者濕化法對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象84例,均為2008年1～12月間,腦外傷、重大心胸疾病等多種原因需進(jìn)行機(jī)械通氣的患者,插管時(shí)間均在15d以上。隨機(jī)分組,輸液微泵組42例,男24例,女18例,年齡18～75歲,平均年齡32歲,插管時(shí)間15～37d;輸液器組42例,男25例,女17例,年齡20～74歲,插管時(shí)間16～38d。兩組患者性別、年齡、插管時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 輸液微泵組 用生理鹽水250mL,加入慶大霉素16U,α-糜蛋白酶4000U,配置方法與靜脈輸液方法相同,即接上輸液微泵,用頭皮針直接注入一次性氧氣管的塑料管道內(nèi),隨氧氣的供給吸入呼吸道,根據(jù)病室內(nèi)濕度及患者氣道內(nèi)痰液的粘稠度適當(dāng)調(diào)整滴入速度。

1.2.2 輸液器組 同樣用生理鹽水250mL,加入慶大霉素16萬(wàn)U,α-糜蛋白酶4000U,采用輸液器,操作同靜脈輸液,剪掉針頭,將頭皮針軟管插入氣導(dǎo)管內(nèi)5cm,根據(jù)病室內(nèi)濕度及氣道內(nèi)痰液粘度調(diào)節(jié)滴速。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩種濕化方法對(duì)肺部并發(fā)癥的影響見表1。

經(jīng)χ2檢驗(yàn),輸液微泵組肺部并發(fā)癥低于輸液器組,兩者間比較有顯著差異(P<0.05),說(shuō)明微泵法優(yōu)于輸液器法。

3 討論

從表1微泵濕化法與輸液器濕化法的效果比較中,我們可以看出2種氣道濕化法在肺部感染、通氣不足、肺不張三個(gè)并發(fā)癥方面,臨床效果有明顯差異(P<0.05),微泵濕法化優(yōu)于輸液器濕化法。

3.1 肺部感染

患者表現(xiàn)為體溫升高,痰量增加,部分痰培養(yǎng)陽(yáng)性,排除其他因素(操作不當(dāng)、器械用具消毒不嚴(yán)、氣道切開處未及時(shí)換藥等)引起的肺部感染,輸液微泵組肺部感染發(fā)生率低于輸液器組,其可能原因?yàn)?①微泵有報(bào)警裝置,當(dāng)?shù)稳霛窕旱墓艿莱霈F(xiàn)受壓、扭結(jié)、阻塞和注射液完畢等情況時(shí),微泵會(huì)自動(dòng)報(bào)警,提醒護(hù)理人員及時(shí)處理,保證充分道濕化。加上正確的吸痰法,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,減少感染機(jī)會(huì)。而輸液器組出現(xiàn)滴入不通暢時(shí),若工作繁忙未及時(shí)發(fā)現(xiàn),可導(dǎo)致濕化不足。肺部感染隨濕化程度降低而升高,導(dǎo)致痰液粘稠,形成痰痂、痰栓,增加肺部感染機(jī)會(huì)[2]。②輸液微泵組濕化液的頭皮針未進(jìn)入氣導(dǎo)管內(nèi),而直接穿入一次性氧氣管內(nèi),吸痰時(shí)不需反復(fù)取放,減少醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)。輸液器組吸痰時(shí)則須需取出氣管導(dǎo)管內(nèi)的頭皮針軟管,吸完痰后再放回,增加了感染機(jī)會(huì)。③輸液微泵較輸液器更能均勻持續(xù)的滴入抗生素,能更好改善痰液性狀和防止細(xì)菌感染。建立人工氣道后,呼吸道失去了保持生理濕化的屏障,呼吸道水分從氣管切口處不斷大量喪失,微泵持續(xù)濕化,符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需求,使氣道始終處于一種濕化狀態(tài),痰液粘稠度降低,痰液變得稀薄,患者若能自行咯痰,可減少吸痰次數(shù),減少肺部感染。吸痰負(fù)壓大、次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng),易引起氣道黏膜損傷出血,引起肺部感染[3]。

3.2 通氣不足

血?dú)夥治鼋Y(jié)果為二氧化碳分壓(PaCO2)增高,PaCO2>6.0kPa,排除其他原因(氣囊封閉不嚴(yán)、呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)、導(dǎo)管扭曲、明顯人機(jī)對(duì)抗)引起的通氣不足,輸液微泵組通氣不足發(fā)生率低于輸液器組,其可能原因?yàn)?①微泵濕化是一種智能化的自動(dòng)輸液裝置,具有定時(shí)、定量功能,能準(zhǔn)確、緩慢、勻速而持久的注入呼吸道,達(dá)到有效濕化功能。②微泵濕化法用頭皮針穿入氧氣管道內(nèi)或呼吸機(jī)管道內(nèi),隨氧氣吸入氣道,對(duì)氣道刺激小,幾乎不引起刺激性咳嗽。輸液器法剪去頭皮針頭,直接放入氣管、導(dǎo)管,每日滴藥量大時(shí),不易控制液滴大小,易引起刺激性干咳,這樣會(huì)把部分滴入的濕化液咳出,影響濕化效果,使痰液粘稠,阻塞氣道,引起通氣不足。③微泵操作簡(jiǎn)單,省時(shí)、省力,可根據(jù)氣道分泌粘稠程度,精確而快速的調(diào)整滴速,對(duì)于長(zhǎng)期置管患者,減少護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度。而輸液管滴入法需護(hù)理人員反復(fù)調(diào)節(jié)滴速,操作繁瑣,稍有偏差就會(huì)導(dǎo)致濕化不足出現(xiàn)痰阻,引起通氣不足。

3.3 肺不張

排除其他因素(插入導(dǎo)管過深)引起的肺不張,輸液微泵組肺不張發(fā)生率低于輸液器組,其可能原因?yàn)?①微泵法充分合理濕化氣道,避免了因分泌物或痰液阻塞引起的通氣不足導(dǎo)致肺不張。②微泵法連接方式合理,減少污染機(jī)會(huì),避免了嚴(yán)重感染引起的肺不張。③輸液微泵緩慢持續(xù)、均勻地滴入濕化液,而輸液器持續(xù)滴入,不易控制濕化過程,常會(huì)導(dǎo)致濕化不足或過量濕化,過量濕化可刺激氣道增加氣道黏膜的水腫而影響呼吸功能而致肺不張。④輸液微泵組采用輸液針頭,直接插入氧氣管,隨氧氣氣流吸入呼吸道,有效濕化了吸入的氧氣,減少了因吸入高濃度氧氣而引起的肺不張。

通過對(duì)兩種濕化方式對(duì)并發(fā)癥影響的觀察,微泵滴入法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)輸液的滴入法。當(dāng)然,盡管微泵滴入法優(yōu)于輸液器法,但正確的微泵操作法顯得很重要。操作時(shí)應(yīng)注意:①用品及操作均應(yīng)遵守?zé)o菌原則。②隨時(shí)觀察微量注射泵及輸液恒溫器的工作性能。若輸液恒溫器發(fā)生故障,則達(dá)不到溫化的作用。若微量注射泵發(fā)生故障,則可出現(xiàn)兩種情況,一是實(shí)際推注速度大于設(shè)置推注速度,出現(xiàn)濕化過度,痰液過于稀薄,吸痰次數(shù)增加,不僅增加護(hù)理工作量,而且加重低氧血癥的發(fā)生,嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫甚至發(fā)生窒息;二是實(shí)際推注速度小于設(shè)置推注速度,出現(xiàn)濕化不足,痰液粘稠易形成痰痂或痰栓,增加肺部感染的幾率。③隨時(shí)觀察濕化用的頭皮針軟管有無(wú)脫出。若脫出,則不但達(dá)不到濕化效果,而且不利于保持床單的清潔干燥。④吸痰前后應(yīng)加大氧流量,減少低氧血癥的發(fā)生。密切觀察生命體征,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。⑤濕化液量應(yīng)根據(jù)室溫、體溫、空氣濕度、患者出入量的多少、痰液的量和性質(zhì)作適當(dāng)調(diào)整。在給患者呼吸道濕化護(hù)理后,注意觀察痰液的量、色、味和粘度。若患者痰液稀薄,容易吸引或咳出,聽診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜,表示濕化滿意:若患者痰液過度稀薄,聽診氣管內(nèi)痰鳴音多。頻繁咳嗽,甚至誘發(fā)支氣管痙攣,需經(jīng)常吸痰,表示濕化過度,此時(shí)需減少濕化液量;若患者痰液粘稠,不易吸引或咳出,聽診氣管內(nèi)有干鳴音,導(dǎo)管內(nèi)可形成痰栓,從而引起低通氣,氣道阻力增加和氣道陷閉,表示濕化不足,此時(shí)需增加濕化液量。

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(收稿日期:2009-04-15)