全民醫(yī)療保障與保民生促增長

[摘要]健康不僅對個人生存發(fā)展具有重要作用，而且是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要推動力。構(gòu)建有效的醫(yī)療保險制度，不僅有利于維護(hù)個人健康，同時有利于釋放居民的存款意愿，擴(kuò)大內(nèi)需，保證經(jīng)濟(jì)增長和社會穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]健康；生產(chǎn)力；醫(yī)療保險；民生；增長

[中圖分類號]D922.182.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1007-1962(2009)16-0005-04

中國政府在過去近三年的時間里。經(jīng)過了16個部委的共同努力、專家學(xué)者和相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)同工作，在今年4月6日向社會公布了國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方案。這是自1949年新中國成立以來，國家最系統(tǒng)、最認(rèn)真、最全面地嘗試設(shè)計全民醫(yī)療保障體系的藍(lán)圖。中國將根據(jù)這個藍(lán)圖來構(gòu)建國民人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)的制度安排。在當(dāng)前全世界普遍面臨經(jīng)濟(jì)危機(jī)挑戰(zhàn)的背景下，構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)療保障體系對于保民生、促增長、保穩(wěn)定具有非常重要的現(xiàn)實意義和促進(jìn)作用。

一、人類發(fā)展的目標(biāo)與健康實質(zhì)

人類存在和發(fā)展所追求的終極目標(biāo)與健康息息相關(guān)：活得久，健康長壽，即生命數(shù)量(quanfily of life)；活得好，少有病痛，即生命質(zhì)量(quality of life)。追求長壽，并在有生之年，擁有健康的身體和心理，這就是人類健康最核心的兩個內(nèi)容。從這個意義上理解，我們可以說人類存在與發(fā)展的根本目標(biāo)就是健康。健康的重要性在很多國家的宗旨里都大有彰顯。200多年前美國《獨(dú)立宣言》的要義部分：“We hold these truths to be self-evident，that all men are created equal，that they ale endowed by their creator with certain unalienable嘞ts，that among these aTe life，liberty and the pursuit 0f happiness”?！丢?dú)立宣言》所追求和捍衛(wèi)的三個東西是生命、自由和幸福。除了自由帶有一定時代特征和政治意義之外(脫離當(dāng)時英國殖民主義的束縛)，追求生命和幸福與我們上面對于人類健康的理解是完全一致的。同時，獲得自由本身也必須建立在一個人存活的基礎(chǔ)之上，因此健康既是中心目標(biāo)，也是實現(xiàn)其他目標(biāo)的前提。聯(lián)合國在人類進(jìn)入21世紀(jì)時對多個國家的男女進(jìn)行了千年民調(diào)，希望了解人們在新世紀(jì)的價值取向。統(tǒng)計結(jié)果顯示，健康是人們最關(guān)心的問題，居于其他所有衣食住行問題之首。2000年。中國的國家統(tǒng)計局城調(diào)隊也做了類似的民調(diào)，其結(jié)果與聯(lián)合國的全球調(diào)查不謀而合，健康也是中國人關(guān)注的十大問題之首。事實上，從人類追求公平和發(fā)展自由的視角來看，健康問題也至關(guān)重要。根據(jù)諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主Amartya Sen提出的“以發(fā)展看待自由”理論，人類實現(xiàn)公平的核心是個人獲得潛能的自由，而實現(xiàn)潛能自由的根本條件包括了三個維度：第一，個人獲得健康長壽的潛能自由；第二，個人獲得知識文明的潛能自由：第三，個人獲得經(jīng)濟(jì)致富的潛能自由。Sen的潛能自由理論在全球獲得了高度共識。聯(lián)合國因此推廣了“人類發(fā)展指數(shù)”(Human Developmerit Index—HDI)，用于評判各國的綜合發(fā)展進(jìn)程。HDI由三部分構(gòu)成，國民健康狀況，國民教育水平，以及國民收入水平。中國已開展了HDI的相關(guān)研究，并且近年也陸續(xù)出版了《中國人類發(fā)展報告》。

近年來，健康價值的重要性也越來越反映在了關(guān)于國家財富體系的研究發(fā)展中。在衡量人類財富體系時，最常用的指標(biāo)是國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)及其相關(guān)指標(biāo)。如大家所知，GDP指標(biāo)體系有很多局限性，包括難以度量的資源耗竭、環(huán)境污染、質(zhì)量差異、無效重復(fù)以及非市場性活動(尤其是健康、情愛等)。經(jīng)濟(jì)學(xué)家們在過去二三十年中不斷對傳統(tǒng)的財富體系進(jìn)行完善和發(fā)展。在新的財富體系研究中，特別引人注目的工作是由耶魯大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家WilliamNordhaus教授等提出的“全收人”(Full Income)概念，其實質(zhì)即是在傳統(tǒng)GDP的基礎(chǔ)上考慮其國民健康價值。根據(jù)Nordhaus的研究，大約20世紀(jì)中期以前，美國人健康水平的提高對收入的增長起到了巨大作用，甚至超過了其他所有產(chǎn)品總和的貢獻(xiàn)。之后，若干頂尖經(jīng)濟(jì)學(xué)家也從理論和實證方面進(jìn)一步推進(jìn)了關(guān)于“全收入”財富體系的研究，特別是近期芝加哥大學(xué)的諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主Gary Becker以及Kevin Murphy和Robert Tooel的相關(guān)研究成果。

二、健康生產(chǎn)力與資源配置

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)要義，任何東西的創(chuàng)造和存在離不開資源約束，健康也是如此，因此我們必須關(guān)注健康的決定和生產(chǎn)的資源配置問題。關(guān)于健康決定的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，最重要的開創(chuàng)性工作是美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家Michael Grossman在1972年提出的健康需求和生產(chǎn)函數(shù)理論。該理論提出了關(guān)鍵的健康價值二重性。首先，健康具有消費(fèi)物品的屬性，人們因為消費(fèi)而獲得了健康效用，這是構(gòu)建健康經(jīng)濟(jì)學(xué)效用函數(shù)的關(guān)鍵。同時，健康也是一個投資物品，因為健康可以提高個人生產(chǎn)力，提高個人的生產(chǎn)和投資積極性。健康價值的二重性為后來健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的長足發(fā)展提供了理論構(gòu)架。本文重點討論健康的第二個屬性，即作為投資物品的生產(chǎn)力屬性。

健康生產(chǎn)力是經(jīng)濟(jì)學(xué)家們十分關(guān)注的問題。人類生產(chǎn)活動可以用一個很簡單的投入產(chǎn)出關(guān)系式表述：Y=Y(L.K)，其中，L代表人力投入，K代表非人力的物化資本投入，Y代表經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出。在投入要素中。人力是勞動者體力和智力的結(jié)合。人力投入基于兩個基石，一個是健康的身體。一個是良好的教育。在已有的研究文獻(xiàn)中，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們在教育人力資本的研究方面開展了大量富有成效的工作，極大的推進(jìn)了人們對教育人力資本的重視以及在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程中的作用。遺憾的是，關(guān)于健康人力資本的研究則相當(dāng)薄弱，尤其是實證研究，當(dāng)然部分原因是其與健康影響的計量更為困難有關(guān)。無論如何，健康和教育作為人力資本的兩大基石，對人類生產(chǎn)和發(fā)展的影響應(yīng)該是同等重要的。

哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家David Bloom曾在《科學(xué)》雜志撰文提出健康對生產(chǎn)力的影響路徑包括5個方面：1)工作時間和工資水平；2)教育投資動力和效率；3)消費(fèi)儲蓄和財富積累；4)投資機(jī)會和工程項目；5)生育行為和人口紅利。據(jù)此，我認(rèn)為，健康對生產(chǎn)力的兩個重要作用機(jī)制一是健康的效率影響，即健康的人在學(xué)習(xí)、工作和生活方面的效率更高，這包括健康時間和單位時間的工作效率，這是直接-影響。二是健康的激勵影響。激勵效應(yīng)從何而來?在個人層面上，一個人的健康水平越高，則激勵效應(yīng)越大。如像教育投資一樣，因為投資回報率更高、回報時間更久，因此個人投資的激勵更大，這將促進(jìn)個人增加如學(xué)習(xí)、進(jìn)修、上進(jìn)、理財、規(guī)劃以及更為理性和長線投資的動力。例如，50歲和25歲的人同時面對研究生教育機(jī)會，50歲的人選擇的可能性肯定明顯小于25歲的人；同樣道理，相對于健康人群，疾病纏身的人將會更多考慮短期生活問題，降低長期投資的動力。在機(jī)構(gòu)層面也是如此，如果一個企業(yè)計劃一個長線投資，比較中國和非洲投資環(huán)境，很難想象不考慮非洲地區(qū)的健康問題，因為當(dāng)?shù)啬信畣T工在青壯年期間將受到高發(fā)艾滋病的嚴(yán)重威脅，這將極大影響企業(yè)的生產(chǎn)效率和運(yùn)行成本。

在實證方面，目前有三個代表性的研究。第一個是關(guān)于美國的實證。美國蘭德(Rand)公司高級經(jīng)濟(jì)學(xué)家JamesSmith 1999年發(fā)表在《Journal 0f Economic Perspectives》的文章報告，通過對美國人的健康狀況和收入水平在不同年份的跟蹤分析發(fā)現(xiàn)，在1984年，健康狀況處于不好、一般、非常好和極佳的人在收入水平上呈顯著遞增的階梯變化：更重要的是，這種階梯關(guān)系隨著時間的推移(1984、1989、到1994年后)，不僅持續(xù)穩(wěn)定，而且階梯間(不同健康等級人群)的收入差異顯著擴(kuò)大，意味著健康的收入效應(yīng)越來越強(qiáng)。第二個是來自非洲的實證，作者是耶魯大學(xué)的發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)家Paul Schulm。Schul~的研究集中在非洲的國家，主要分析影響其收入增長的關(guān)鍵因素。在他的計量模型中，人的身高和身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index—BMI)用以度量相對穩(wěn)定的健康水平。他的研究發(fā)現(xiàn)，個人健康狀況對于收入水平具有強(qiáng)烈影響。第三是關(guān)于中國的相關(guān)實證研究，這主要是相對近期的工作。其中，運(yùn)用《中國健康和營養(yǎng)調(diào)查》數(shù)據(jù)，我與幾位同事2008年發(fā)表在《Journal of Health Economics》的實證研究，也得出了與上述美國、非洲實證一致的結(jié)果，健康確實影響著人們的收入水平。針對中國農(nóng)村和城市的制度性差異，我們對城鄉(xiāng)人群還特別進(jìn)行了不同模型的分析。結(jié)果顯示，分開城市、農(nóng)村樣本后，城鎮(zhèn)居民的健康對收入的影響甚微，而農(nóng)村居民的健康對收入的影響顯著上升。顯然，該結(jié)果部分反映了中國城鄉(xiāng)居民在社會、醫(yī)療保障方面的制度性差異，這也同樣意味著，隨著中國社會保障制度的不斷完善。城鄉(xiāng)差別縮小，人們因為疾病影響收入(因病致窮)的程度應(yīng)該隨之減小。

既然健康對人們經(jīng)濟(jì)活動有如此重大的影響，那問題的關(guān)鍵就是如何促進(jìn)和提高健康水平。健康的決定要素雖然非常復(fù)雜，但根據(jù)人類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)以及公共衛(wèi)生的結(jié)論。決定健康的主要因素有四大類：第一是遺傳因素，影響健康水平的15％左右；第二是環(huán)境，占17％左右；第三是醫(yī)療，占8％左右；第四，也是最大的決定因素是行為，其影響比重高達(dá)60％左右。然而在人類的生活實踐中。我們?yōu)榻】蹈冻龅淖畲蠼?jīng)濟(jì)代價是醫(yī)療開支，為什么會如此?歸根結(jié)底與我們?nèi)祟惙抢硇缘能浫酢⒍桃曅袨橄⑾⑾嚓P(guān)。比如說：大多可口、刺激的東西好吃不健康，但是在當(dāng)前效用和未來影響間進(jìn)行選擇時，人們總是難以抵抗即時誘惑，從而為自己埋下后患的種子。在此前提下，“救死扶傷”自然成為人類自救的最后一道防線，其代價昂貴也就必然了，正如古人所言：上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。

再來看人類關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的配置資源。根據(jù)2005年數(shù)據(jù)，美國花在醫(yī)療服務(wù)方面的總費(fèi)用占GDP的16％，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家也都在6％-16％之間，中國目前處在4.8％左右。如果發(fā)達(dá)國家現(xiàn)在的狀況在很大程度上預(yù)示了中國的未來趨勢，那么伴隨中國的高速經(jīng)濟(jì)成長，醫(yī)療開支在GDP的比重將越來越高，這似乎是不以人們意志為轉(zhuǎn)移的必然趨勢。醫(yī)療開支增加不一定是壞事，至少這在一定程度上反映了國民關(guān)于健康產(chǎn)業(yè)的價值取向，如果健康是人類越來越在乎的東西，增加醫(yī)療衛(wèi)生開支、投資人類健康就在理性選擇之中。

究竟是什么因素決定了日益高昂的醫(yī)療衛(wèi)生開支，這是全球衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家的熱門話題。不必要的浪費(fèi)、醫(yī)生誘導(dǎo)需求、病患道德危機(jī)等負(fù)面因素究竟起了多大作用?哈佛大學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)家Joseph Newhouse對此做了重要的貢獻(xiàn)，他的研究結(jié)果是：在決定醫(yī)療總成本的方程中，醫(yī)生誘導(dǎo)需求帶來的影響幾乎可以忽略不計；此外，防御性醫(yī)療、人口老齡化、醫(yī)療保險、收入分別解釋了醫(yī)療成本上升的1％、7％、10％、5％-25％。把這些因素全部加起來，也不到50％。那么究竟什么因素決定了最重要的部分?他的答案是人類飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)技術(shù)。新技術(shù)使得人類更健康長壽，生活品質(zhì)更高。然而，由于自然界的“邊際收益遞減”規(guī)律，人類注定要花費(fèi)越來越多的資源去獲取健康水平的進(jìn)一步提高。因此技術(shù)進(jìn)步增加了我們的經(jīng)濟(jì)成本，但同時帶給了人類健康的福利。這再次提醒我們。必須重新審視醫(yī)療服務(wù)增長的成本效益問題，理性、科學(xué)的進(jìn)行分析，而不是簡單地否定或肯定，隨波逐流。

三、醫(yī)療市場特點與醫(yī)保制度

生命誠可貴，健康價更高。經(jīng)濟(jì)學(xué)道理告訴我們，天下沒有白吃的午餐，健康維護(hù)同樣如此，因此需要進(jìn)一步討論人們賴以生存、作為最后一道防線的醫(yī)療資源配置問題。 從一般商品與醫(yī)療服務(wù)的幾個重要特點比較來看。一般商品服務(wù)市場通常具有三個特點：第一，經(jīng)常性。如穿衣、美發(fā)、吃飯、娛樂，要常規(guī)性的重復(fù)消費(fèi)；第二，正效性。我們之所以常規(guī)性的穿衣、美發(fā)、吃飯、娛樂，是因為消費(fèi)產(chǎn)生的享受，也即經(jīng)濟(jì)學(xué)的效用；第三，低風(fēng)險。因為個人的能力和收人差異，我們獲得產(chǎn)品的數(shù)量和質(zhì)量也不同，但是在很大程度上，人們可以根據(jù)自己的收入和能力來調(diào)整自己對常規(guī)商品的需求，伸展空間大。因此，人們對于一般商品和服務(wù)的交換大多是通過市場機(jī)制來完成，基本上不靠第三方的介入。而醫(yī)療服務(wù)的三個特點則正好相反：非常性、負(fù)效用和高風(fēng)險性。由于這三個維度的差別，人類醫(yī)療服務(wù)的交換引入了第三方的代理模式。即醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險的制度安排置換了醫(yī)療服務(wù)需求的個人主體為人群團(tuán)體。分擔(dān)了個人在尋求醫(yī)療服務(wù)時的風(fēng)險代價。在一般情況下，我們購買常規(guī)商品擁有討價還價的時間和空間。而在看病就醫(yī)時，患者參與正常交換的對等條件減弱。缺乏制衡供方的信息平臺與對話基礎(chǔ)。而通過保險這一現(xiàn)代金融的手段，則可變個體為團(tuán)體，擴(kuò)展需方談判的空間、時間和能力。這也就是為什么人類在處理類似醫(yī)療服務(wù)特點的商品交換時?；旧弦苍诮柚鹑诒ｋU的手段，如人壽保險、航空保險、汽車保險等。保險手段是人類認(rèn)識自然、尊重規(guī)律從而更好規(guī)避和應(yīng)對風(fēng)險的制度產(chǎn)物，是人類的共同智慧，所以是值得中國醫(yī)療體制的改革認(rèn)真研究和學(xué)習(xí)的東西。

從中國現(xiàn)實來看，2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院頒布的國家醫(yī)療體制改革方案，其最核心的目標(biāo)是：建立覆蓋人人的全民基本醫(yī)療保障制度。這一目標(biāo)有兩個重大意義。第一個意義是健康發(fā)展目標(biāo)，實現(xiàn)人人享有的基本醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)國民健康與本文前述的人類發(fā)展目標(biāo)完全一致。也是中國目前明確提出的“保民生、促增長、保穩(wěn)定”發(fā)展目標(biāo)的核心內(nèi)容。第二個意義是健康發(fā)展手段，國民健康水平提高了，健康生產(chǎn)力直接促進(jìn)經(jīng)濟(jì)成長，這在平常時期如此，而在當(dāng)前全球經(jīng)濟(jì)危機(jī)打擊之下更為重要。

如前所述，健康生產(chǎn)力對于“促增長”的貢獻(xiàn)至少可以從兩個層面上理解。第一，國民健康水平的提高，意味著人們的精力、能力更加充沛旺盛，這本身就是勞動生產(chǎn)力的組成部分；第二，有了讓人放心的醫(yī)療保障制度，個人因此少了后顧之憂，減小對未來的不確定性，從而釋放部分自己存儲的“救命錢”，添置當(dāng)前的必需物品，促進(jìn)消費(fèi)。以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為例，如果個人每年繳納200塊錢，國家補(bǔ)貼100塊，一旦生病住院，該保險可支付近一半的賬單。因為該政策，居民可能就會從原來自存的1000元“救命錢”中拿出500元消費(fèi)。就是保險分擔(dān)風(fēng)險所生產(chǎn)的“乘數(shù)效應(yīng)”作用。因此，構(gòu)建覆蓋人人的基本醫(yī)療保障制度將增強(qiáng)國民信心，減少未來的不確定性以及預(yù)防性儲蓄，從而有利促進(jìn)內(nèi)需。通過醫(yī)療保險制度安排，促進(jìn)民生，這是發(fā)展之本；同時促進(jìn)內(nèi)需，為增長做了貢獻(xiàn)。促進(jìn)了民生和增長。那么社會穩(wěn)定自然就有了基礎(chǔ)，也就促進(jìn)了“保穩(wěn)定”的目標(biāo)。

從實證上看，經(jīng)濟(jì)增長的三駕馬車分別為消費(fèi)、投資和出口。在經(jīng)濟(jì)危機(jī)打擊之下，出口“失速”。不可能再成為我們的主要動力。基建性投資的直接增長效應(yīng)確實顯著，因為這本身就是“輸血”式行動，這是為什么我們啟動的4萬億投資大部分用于基建項目的主要原因。然而我個人認(rèn)為，在過去二三十年，基建投資在中國已經(jīng)如同一輛開足馬力的引擎，本身已超負(fù)荷運(yùn)行，繼續(xù)往里添油加煤以使其提速是否為上策值得大家深思。既然出口無望、投資又要審慎，擴(kuò)大內(nèi)需自然“重任在肩”。請看下面的相關(guān)數(shù)據(jù)。來自美國的經(jīng)濟(jì)學(xué)家Jonathan Gruber等人的研究發(fā)現(xiàn)：美國窮人醫(yī)療保險使參加人群的預(yù)防性儲蓄減少了17.7％，消費(fèi)拉動5.2％。臺灣的一篇文獻(xiàn)也顯示：參加臺灣全民健保后的家庭預(yù)防性儲蓄平均下降8.6％～13.7％。世界銀行高級經(jīng)濟(jì)學(xué)家Adam Wagstaff等人的最新研究報告：在越南，隨著家庭醫(yī)療保險的擴(kuò)大，參保家庭的非醫(yī)療消費(fèi)顯著增加，尤其促進(jìn)的是非食品的消費(fèi)開支。中國的兩個近期研究也得到類似的結(jié)論。第一個是利用《中國健康與營養(yǎng)調(diào)查》的數(shù)據(jù)，計量模、型的研究顯示，參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，農(nóng)村居民的食物消費(fèi)顯著增加了6％～7％。第二個是我自己和幾個研究生正在開展的課題，我們根據(jù)《國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點調(diào)查》數(shù)據(jù)，覆蓋人群近三萬，分布在中國的9個城市，這是一項跟蹤調(diào)查。我們發(fā)現(xiàn)，參加了醫(yī)療保險后，家庭人均消費(fèi)顯著增加了4.5％，這個參數(shù)估計還在進(jìn)一步地核實中。無論如何，到目前為止，在我們能夠找到的國內(nèi)外實證研究中，醫(yī)療保險促進(jìn)消費(fèi)的命題是成立的，至少方向是一致的。

四、從醫(yī)療保險到健康保障轉(zhuǎn)型的制度設(shè)計

如上文所述，健康主要由四大類因素決定，其中作用最大的是個人健康行為，可是人們往往又容易貽誤行為作用的機(jī)會，拖到最后關(guān)頭，讓醫(yī)療手段來幫助解決問題。通過醫(yī)療保險的制度安排，我們成功進(jìn)行了需方主體的置換：從個人到人群。這個置換是關(guān)鍵性的，它使我們可以更好的發(fā)揮市場機(jī)制的作用，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的供需交換和資源配置。特別重要的是，基于人群需求和團(tuán)購服務(wù)的優(yōu)勢特點，我們有可能進(jìn)行從“以病為本”的醫(yī)療保險向“以人為本”的健康保險的轉(zhuǎn)型。這是很美好的制度猜想，因為它經(jīng)濟(jì)上更有效、制度上更和諧，但從理論到實踐有多遠(yuǎn)呢?

由于當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的支付制度基本上是“疾病導(dǎo)向”的，供方收益是需方疾病的正函數(shù)，這是一個“零和博弈”的交換過程，是一個供需雙方的激勵不相容fincompatible in-cenfives)的制度安排，從根本上決定了利益沖突和醫(yī)患矛盾的結(jié)局。制度使然，非道德主因。那么什么樣的制度安排才可能給供需雙方提高激勵相容的支付手段呢?換句話說，我們?nèi)绾尾拍芨淖児┓叫袨椋顾軌蚴冀K為需方著想呢?在基于大眾人群的社會醫(yī)療保險體系中，就有了實現(xiàn)如此構(gòu)想的基礎(chǔ)。在人群保險的制度框架中，我們可以根據(jù)流行病學(xué)和現(xiàn)代精算理論，科學(xué)估計參保人群的疾病譜和費(fèi)用函數(shù)，據(jù)此進(jìn)行新的支付制度設(shè)計。

例如，根據(jù)全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)，人們的年平均住院率為6.8％，也即每年一百人中約七人需要住院治療。也就是說，另外的九十三個人將不會住院。這為上述的理論猜想提供了實踐基礎(chǔ)：我們可以根據(jù)社區(qū)人群的疾病譜和醫(yī)療成本函數(shù)，計算出人群預(yù)期的醫(yī)療開支，并據(jù)此設(shè)計責(zé)權(quán)對等、激勵相容的醫(yī)療服務(wù)預(yù)付機(jī)制(prospective payment mechanism)，并在開放競爭、公平公正的基礎(chǔ)上與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂定期合同。這種基于人群的預(yù)付機(jī)制有幾個優(yōu)勢創(chuàng)新的特點：第一，付費(fèi)基礎(chǔ)是人，而不再是病，從而實現(xiàn)了“以病為本”向“以人為本”的醫(yī)療機(jī)制轉(zhuǎn)換；第二，醫(yī)生收益是基于人群的預(yù)付制，因此醫(yī)生沒有激勵去開不必要的大處方和提供誘導(dǎo)需求服務(wù)，因為這也同時損害自己的利益。當(dāng)然也有這樣的擔(dān)心：醫(yī)生有無動力少提供服務(wù)呢?可能，但這主要發(fā)生在無保險的個人支付體制下，因為違約成本太低。但在大眾人群保險的制度安排之下，尤其是全民醫(yī)療保險逐步實施后，將會增加這種行為的違約成本，增強(qiáng)其生產(chǎn)的約束和抑制影響。第三，醫(yī)生利益與服務(wù)人群的健康一致，因此醫(yī)生有動力主動進(jìn)行預(yù)防醫(yī)療，為了自己的利益去促進(jìn)他人的健康，從而實現(xiàn)了我們理想模式追求的從“疾病治療”向“健康管理”的轉(zhuǎn)型。通過上述支付制度的變革，激勵相容的機(jī)制改變了供需雙方的關(guān)系，醫(yī)患的“零和博弈”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢筒┺摹?，實現(xiàn)雙贏的結(jié)果。

責(zé)任編輯 史小今