賈維勝,肖 亞,金歡勝,方針強(qiáng),葉 鋼,張艮甫

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿科,重慶 400037)

后尿道斷裂由于位置較深、傷情復(fù)雜、傷勢(shì)嚴(yán)重、多存在合并傷等原因,其處理一直是困擾泌尿外科醫(yī)生的一個(gè)難題。到目前為止,后尿道斷裂尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方式,臨床治療需根據(jù)患者的傷情采用個(gè)體化治療。本文總結(jié)了 2003年 1月 ～2008年 12月之間我科收治的閉合性損傷致男性后尿道斷裂患者的病例資料,分析診斷、治療情況,為合理制定治療方案提供思路。

臨床資料

1 一般資料

本組 52例男性傷者,年齡 19～63歲,平均(38.8±8.7)歲。致傷原因:道路交通傷 32例,擠壓傷 19例,高處墜落傷 1例。所有病例均無體表傷口,均有疼痛、尿道口流血、排尿困難等表現(xiàn),13例出現(xiàn)會(huì)陰部腫脹,21例出現(xiàn)嚴(yán)重休克。直腸指診檢查 48例,其中 22例觸及盆腔血腫,26例觸診發(fā)現(xiàn)前列腺移位。診斷性導(dǎo)尿 22例,均無法置入膀胱。B超檢查膀胱充盈,完整性良好 50例,膀胱空虛 2例。逆行造影 30例,均見造影劑大量外溢,未進(jìn)入膀胱,提示尿道斷裂;按 Goldman分類[1]:Ⅱ型損傷 15例,Ⅲ型損傷 13例,Ⅳ型損傷 2例。骨盆 X線片提示 52例均有不同程度的骨盆骨折。綜合上述資料,本組病例均診斷為后尿道斷裂,均伴有骨盆骨折,2例伴有膀胱損傷。

2 早期治療

在給予抗休克治療的同時(shí),52例均給予外科治療,24例行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù),3例行開放性膀胱造瘺術(shù),25例行尿道會(huì)師牽引術(shù)。合并膀胱損傷者均采用開放性手術(shù)治療,同期行膀胱修補(bǔ)術(shù)。

3 Ⅱ期治療

尿道會(huì)師組術(shù)后 10例恢復(fù)排尿,其余 15例,連同膀胱造瘺組 27例,共 42例在傷后 3～6個(gè)月間接受了Ⅱ期尿道修復(fù)治療,其中 11例行尿道內(nèi)切開術(shù),16例行尿道拖入術(shù),13例行尿道吻合術(shù),2例行帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)。

結(jié) 果

經(jīng)上述治療后,28例恢復(fù)自主排尿,自覺排尿通暢,尿道擴(kuò)張可順利通過 20F尿道探子。18例排尿費(fèi)力,尿線變細(xì),經(jīng)給予尿道擴(kuò)張治療后逐漸緩解,恢復(fù)自行排尿。6例再次出現(xiàn)尿道狹窄,需再次手術(shù)治療。52例中出現(xiàn)勃起功能障 5例,尿失禁 1例,治療情況及結(jié)果見表 1。

表1 治療方式與并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)表(例)

討 論

1 后尿道斷裂的診斷

后尿道斷裂常見于與骨盆骨折相關(guān)的閉合性損傷,其診斷除依靠病史、臨床表現(xiàn)外,尚需完善以下檢查:(1)直腸指診:后尿道斷裂時(shí)前列腺可向上移位,觸之有浮動(dòng)感。盆腔血腫形成時(shí)觸診前列腺雖受影響,但可了解血腫情況,幫助判斷傷情。此外直腸指診有助于篩查是否合并直腸損傷,發(fā)現(xiàn)尿道、直腸貫通傷。本組病例中 48例(92.3%)進(jìn)行了直腸指診,均有陽性發(fā)現(xiàn)。因此直腸指診是診斷后尿道損傷的必要檢查,可在就診后第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。(2)診斷性導(dǎo)尿:對(duì)于完全性尿道斷裂病例,理論上應(yīng)避免導(dǎo)尿,以免加重傷情,誘發(fā)出血,引起感染,但臨床上判斷損傷程度常存在一定困難,特別是傷者生命體征不穩(wěn)定,無法完成尿道造影的情況下,為判斷傷情,可在嚴(yán)格無菌的條件下進(jìn)行診斷性導(dǎo)尿。導(dǎo)尿應(yīng)操作輕柔,避免暴力,如導(dǎo)尿失敗,不應(yīng)反復(fù)進(jìn)行。(3)逆行尿道造影:其是評(píng)價(jià)尿道造影的較好的方法[2],可以明確是否存在尿道損傷、損傷的類型,以及是否存在尿道直腸貫通傷等,為后尿道損傷提供明確的診斷依據(jù)。因此筆者認(rèn)為對(duì)懷疑后尿道損傷的病例,除生命體征不穩(wěn)定或傷情不允許外,均應(yīng)及時(shí)完成逆行尿道造影,為合理制定進(jìn)一步治療方案提供可靠依據(jù)。(4)超聲檢查:超聲檢查雖不能為尿道損傷提供直接的依據(jù),但可以評(píng)價(jià)膀胱完整性,了解盆腔血腫情況,確定前列腺位置,了解是否存在胸腹合并傷。對(duì)于懷疑尿道損傷的病例,超聲檢查仍是一項(xiàng)不可或缺的檢查。特別是擬行膀胱穿刺造瘺病例,不能完全依靠體格檢查確定穿刺位置,需在 B超定位下進(jìn)行穿刺,以避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷,加重傷情。

2 后尿道斷裂的早期治療

本組病例中 21例出現(xiàn)嚴(yán)重休克,占總病例的40.4%,因此防治休克是后尿道損傷治療的首要任務(wù),所有的檢查、治療手段都應(yīng)在保持患者生命體征穩(wěn)定,避免加重傷情的基礎(chǔ)上進(jìn)行。目前針對(duì)后尿道損傷的早期治療包括以下幾種:(1)尿道吻合術(shù):可徹底引流外滲尿液,早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性。因此,傷后 48小時(shí)內(nèi)行尿道吻合術(shù)一度成為泌尿外科醫(yī)師追求的目標(biāo),但實(shí)踐證明Ⅰ期尿道修復(fù)術(shù)后性功能喪失、尿失禁發(fā)生率高,存在加重傷情,引發(fā)不可控制的出血的危險(xiǎn),正被逐漸放棄[3,4]。(2)尿道會(huì)師術(shù):相較于尿道吻合術(shù),尿道會(huì)師術(shù)損傷小,可以早期恢復(fù)尿道連續(xù)性,縮短損傷尿道的分離長(zhǎng)度,減少遠(yuǎn)期尿道狹窄的發(fā)生率。因此在傷情不嚴(yán)重,生命體征穩(wěn)定的情況下,或伴有合并傷,需行開放性手術(shù)治療時(shí),應(yīng)采取這種治療方式。(3)內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師術(shù):在內(nèi)鏡引導(dǎo)下導(dǎo)絲通過損傷部位后,在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下尿管通過損傷部位,完成尿道會(huì)師術(shù),可降低術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率,使尿道狹窄的長(zhǎng)度縮短,使后期行尿道擴(kuò)張和尿道內(nèi)切開成為可能[5]。(4)恥骨上膀胱造瘺術(shù),為中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2009版)推薦的后尿道損傷早期處理方式[6],可以避免尿道內(nèi)操作,減少尿道的進(jìn)一步損傷,傷后 3～6個(gè)月需行尿道修復(fù)重建術(shù)[7]。該方法雖然不可避免地出現(xiàn)尿道狹窄,但發(fā)生性功能障礙和尿失禁的比例很低。

3 Ⅱ期尿道重建術(shù)的選擇

早期治療后對(duì)于無法經(jīng)尿道擴(kuò)張維持排尿的病例需行Ⅱ期尿道修復(fù)成形術(shù)。目前常用的治療方式主要有:(1)尿道內(nèi)切開術(shù):適用于狹窄段 ＜1cm,瘢痕不重的患者。本方法創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,但尿道再狹窄發(fā)生率較高,如兩次內(nèi)切開效果不佳,需采用其他方式治療。(2)尿道吻合術(shù):為中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2009版)推薦的治療方式[6],適用于狹窄段 ＜2cm的膜部尿道狹窄。操作中注意在盡量切除瘢痕后使尿道兩斷端無張力對(duì)合縫合。本方法手術(shù)效果確切,再狹窄發(fā)生率低。(3)尿道拖入術(shù):早期的尿道拖入術(shù)多為經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切口,王平賢等[8]改進(jìn)了手術(shù)方式,單純經(jīng)會(huì)陰切口進(jìn)行,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,效果確切。本組病例中尿道拖入術(shù)患者均未出現(xiàn)尿道再狹窄。(4)尿道成形術(shù):適用于復(fù)雜的長(zhǎng)段狹窄及閉鎖。我們通常取用陰莖、會(huì)陰處皮膚組織行帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)治療前述三種方法無法完成的病例。由于這部分病例本身傷情復(fù)雜,以及皮瓣本身?xiàng)l件,再狹窄發(fā)生率仍較高。

綜上所述,后尿道斷裂的治療方式不應(yīng)一概而論,需根據(jù)傷者的傷情制定個(gè)體化的治療方案。早期的治療我們選擇尿道會(huì)師術(shù)或膀胱造瘺術(shù),本組25例行尿道會(huì)師術(shù)中,10例術(shù)后恢復(fù)自行排尿,Ⅰ期手術(shù)治愈率為 40%;15例尿道對(duì)位情況、尿道狹窄長(zhǎng)度均好于膀胱造瘺組。因此,對(duì)于傷情穩(wěn)定的患者可采用尿道會(huì)師術(shù),以利于早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性,避免Ⅱ期復(fù)雜的操作。如果患者傷情重,生命體征不穩(wěn)定,不能耐受尿道會(huì)師術(shù),可給予恥骨上膀胱造瘺術(shù),特別是超聲引導(dǎo)下的穿刺造瘺,可有效降低早期治療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)Ⅱ期尿道重建,我們主要選擇尿道吻合術(shù)及改進(jìn)后的尿道拖入術(shù)。本組 13例接受尿道吻合術(shù)中有 1例出現(xiàn)再狹窄,16例接受尿道拖入術(shù)者無再狹窄病例。因此,二者均為理想的治療方式,可根據(jù)狹窄段位置、長(zhǎng)度及術(shù)者習(xí)慣靈活選擇。尿道內(nèi)切開術(shù)后再狹窄發(fā)生率高,本組病例中尿道內(nèi)切開再狹窄發(fā)生率為 36.4%,后續(xù)治療難度增大,因此不是理想的治療方式,應(yīng)慎重選擇。尿道成形術(shù)損傷大,操作復(fù)雜,僅適用于復(fù)雜的后尿道狹窄。

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