劉文軍,張 嘉,付晉鳳

(昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院燒傷科/云南省燒傷研究所,云南昆明 650101)

大面積燒傷患者血糖水平和尿糖水平升高,稱為“應激性糖尿病”。但是,在高血糖期間,血中胰島素水平通常并不低于正常,甚至比正常水平還高,說明機體此時對胰島素的反應性降低,或稱“胰島素抵抗(IR)現(xiàn)象”。隨時調整胰島素的用量,以便快速地把血糖降到目標水平(5～10 mmol/L),是降低感染、多臟器功能不全綜合征(MODS)的發(fā)生、促進皮片成活及防止低血糖的關鍵之一[1]。目前臨床上多采用餐前及睡前多次皮下注射胰島素的方法(MSII),但因受創(chuàng)面水腫、嚴重感染、進食不規(guī)律、靜脈高營養(yǎng)治療等諸多因素影響,皮下多次注射胰島素治療的血糖波動大,較難控制滿意[2]。近年來,我科采用胰島素泵連續(xù)皮下輸注法(CSII),在保證燒傷患者能量供給的同時,快速、有效地控制嚴重燒傷患者的血糖,取得了滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料 收集整理近年來嚴重燒傷合并胰島素抵抗患者共 22例,其中男性 15例,女性 7例;年齡 28～61歲,平均43歲。原因有火焰燒傷、高溫灰渣燒傷、熱液燙傷和電弧燒傷等,燒傷總面積 56%～95%,并發(fā)嚴重復合傷患者不納入統(tǒng)計。IR以入院后 48小時內空腹血糖 ＞6.1mmol/L、糖耐量減低、三酰甘油＞150mg/dl、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)男性 ＜40mg/dl,女性 ＜50mg/dl、血漿尿酸濃度升高為輔助診斷標準。首次手術在入院后 3～7天進行,均為在切痂或削痂基礎上行微粒植皮加大張異體皮覆蓋術,手術面積為40%～78%。其中 12例應用 CSII法(C組),另 10例采用MSII法(M組)控制血糖。兩組年齡、入院時血糖值和燒傷面積(TBSA)等具有可比性,見表 1。

2 胰島素給藥方法 CSII組采用 Roche公司生產的HTRONPLUSV 100智慧型胰島素泵,持續(xù)皮下胰島素注射,胰島素為通化東寶公司生產的甘舒霖 R。經輸出管及埋置于患者皮下的注射針頭將胰島素持續(xù)緩慢注入體內。全日用量的 50%以基礎量輸人,其余 50%為餐前量,根據(jù)患者的具體進食習慣,胰島功能及生理狀況將每天基礎量分為 4～6段不等。MSII組采用每日 2～4次不等,皮下注射,胰島素為通化東寶公司生產的諾和靈R與諾和靈N胰島素。餐前血糖控制于 5～7.2mmol/L,餐后 2小時血糖控制于 ＜8mmol/L為理想目標,治療時間根據(jù)血糖控制情況決定。

3 血糖檢測 兩組均用美國雅培“安羅”血糖儀測定末梢手指血糖,每日測 4～7次,若患者感心慌、頭昏出冷汗時,隨時測定。

4 統(tǒng)計 所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行處理。P＜0.05表示有顯著差異。

5 結果

5.1 血糖控制情況比較 兩組治療后空腹及餐后血糖均基本控制在目標范圍內,兩組間比較差異無顯著性,均能有效控制高血糖。雖然兩種給藥方法最終都能有效控制血糖,但從術后 1周內的血糖波動看,C組明顯好于M組。而且低血糖發(fā)生率 C組明顯少于 M組,見表 2。

5.2 微粒皮成活率觀察 微粒植皮術后 2周首次打開外敷料,6周檢查皮片成活情況,微粒皮成活率 C組較M組明顯增高(87±5.8 VS 75±5.3,P＜0.05)。

表1 兩組一般臨床資料的比較

表2 兩組患者血糖控制情況比較

討 論

嚴重燒傷后血糖急劇升高,這與機體應急后大量釋放兒茶酚胺有關。兒茶酚胺促進糖原分解,糖異生增加,甚至出現(xiàn) IR現(xiàn)象。血糖濃度隨燒傷嚴重程度的增加而逐漸升高,最高可達正常的 3～4倍,而既往有糖尿病者血糖升高尤為明顯。IR是機體對胰島素的生理功能反應受損的現(xiàn)象,它包括糖、脂肪、蛋白質代謝、血管內皮細胞功能以及基因表達等方面的異常。嚴重燒傷后出現(xiàn)的IR,使肌肉、脂肪等組織對葡萄糖的清除能力下降,引起高血糖和細胞饑餓,不但加重燒傷病程中的代謝紊亂,影響創(chuàng)面愈合,而且使感染和多臟器功能不全的發(fā)生率增高[3-5]。深入探討燒傷后IR干預措施,有利于提高大面積燒傷的救治水平。

胰島素泵采用速效胰島素,具有 1個部位輸注,吸收更為準確和穩(wěn)定,還可通過分段設定適當夜間基礎量,避免夜間低血糖?？筛鶕?jù)對患者清晨黎明現(xiàn)象及蘇木杰(somogyi)現(xiàn)象的發(fā)生情況,適當調節(jié)胰島素用量,為患者提供了完全可靠、有效靈活的輸注方式[6]。更重要的是血糖長期穩(wěn)定控制,有利于燒傷后組織的生長,促進傷口早日愈合,避免了因血糖長時間不能理想控制易合并感染,皮下組織及皮膚生長緩慢及增加住院天數(shù)。本研究中,我們通過比較術后兩組血糖的波動幅度,觀察到CSII法較 MSII法的血糖波動幅度小,同時發(fā)現(xiàn) CSII法的患者低血糖發(fā)生率較MSII法大大降低,說明 CSII法控制血糖更為容易、方便、快捷和安全。如嚴重燒傷手術后,只有血糖穩(wěn)定在可接受的范圍,才能獲得較好的皮片成活率。本研究發(fā)現(xiàn),CSII組微粒皮成活率明顯增高。因此胰島素泵連續(xù)皮下輸注法更穩(wěn)定的控制嚴重燒傷合并胰島素抵抗患者的血糖,提高植皮成活率。

[1]夏照帆.嚴重燒傷后胰島素抵抗及其防治的機制[J].第二軍醫(yī)大學學報,2004,25(10):1045-1048.

[2]曾明,汪虹,魏迪南,等.重度燒傷并發(fā)應激性糖尿病的診治體會[J].廣東醫(yī)藥雜志,2006,27(12):1894.

[3]Pidcoke HF,Wade CE,Wolf SE.Insulin and the burned patient[J].Crit Care Med,2007,35(9):S524-530.

[4]Cree MG,Wolfe RR.Postburn trauma insulin resistance and fatmetabolism[J].Am JPhysiol Endocrinol Metab,2008,294(1):E 1-9.

[5]許明火,柴家科,馬學毅,等.胰島素泵在嚴重燒傷糖尿病患者治療中的應用[J].感染、炎癥、修復,2005,6(2):90-91.

[6]Wittlin SD.Treating the spectrum of type 2 diabetes:emphasis on insulin pump therapy[J].Diabetes Educ,2006,32(1):S39-46.