胰腺癌 186例臨床分析

張利云,徐 峰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,河南鄭州 450052）

胰腺癌 186例臨床分析

張利云,徐 峰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,河南鄭州 450052）

目的探討胰腺癌的診治情況和分析影響其預(yù)后的相關(guān)因素。方法回顧性分析 186例胰腺癌的診治情況,對(duì)獲得回訪資料的 137例患者采用 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行針對(duì) 12項(xiàng)指標(biāo)的多因素分析,并用 Kaplan-Meier方法計(jì)算中位生存時(shí)間和 1、3、5年生存率。結(jié)果男女比例為 1.58∶1,50歲以上者占 81.2%,腹痛和體質(zhì)量下降為最常見癥狀,約 68.3%的患者病程中出現(xiàn)腹痛,66.7%的患者出現(xiàn)體質(zhì)量下降,黃疸多見于胰頭癌,約 41.4%的患者病程中出現(xiàn)黃疸。B超、CT為最常用的器械檢查,檢出率分別為 85.0%、92.6%;CA 199的測(cè)定為最常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),檢出率為 89.0%?；卦L到的 137例患者中有 8例行根治術(shù),24例行姑息手術(shù)(包含 ERCP支架置入術(shù)）,55例予輔助治療(包括放療、化療、聯(lián)合放化療、免疫治療）。胰腺癌的中位生存時(shí)間為 5個(gè)月,1、3、5年生存率分別為 17.5%,5.2%,0.0%。影響胰腺癌預(yù)后的因素主要是有無浸潤、轉(zhuǎn)移,是否給予輔助治療。結(jié)論對(duì)有相關(guān)癥狀的疑似患者應(yīng)盡可能完善相關(guān)檢查,早期明確診斷,予以積極治療。

胰腺癌;診斷;多因素分析;預(yù)后

胰腺癌是惡性程度較高的消化道腫瘤,近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì),但其解剖位置較深,早期癥狀不典型,易按消化系統(tǒng)其他疾病誤診誤治。多數(shù)患者確診時(shí)已屬晚期,手術(shù)切除率很低,療效亦差,80%左右的患者術(shù)后 1年內(nèi)死亡[1]。本文對(duì) 186例胰腺癌的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)診治情況及分析影響預(yù)后的因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2004年 9月至 2007年 9月確診并排除其他原發(fā)腫瘤的胰腺癌186例。有 32例經(jīng)手術(shù)或轉(zhuǎn)移部位穿刺病理確診,其余均依靠臨床癥狀、體征及(或）實(shí)驗(yàn)室檢查異常并有至少兩項(xiàng)影像學(xué)結(jié)果支持。男性 114例,女性 72例,男∶女為 1.58∶1。年齡 31～88歲,平均年齡 59.2歲,≥50歲 151例(81.2%）。病程最短 3 d,最長(zhǎng) 20個(gè)月,124例病程在 1～3個(gè)月(66.7%）。胰頭癌 135例(72.6%）,胰體尾癌 43例(23.2%）,全胰癌 8例(4.3%）。TNM分期 I期 2例,Ⅱ期 10例,Ⅲ期 56例,Ⅳ期118例。常見的轉(zhuǎn)移部位有肝臟65例(34.9%）、腹膜后 55例 (30.0%）、肝十二指腸韌帶 42例(22.6%）,腸系膜上動(dòng)脈周圍 30例(16.1%）等。有吸煙(≥20支 /d×10年）者 22例(11.8%）,飲酒者 18例(9.7%）,有膽道疾病或手術(shù)史者 12例(6.5%）,合并糖尿病者 23例(12.4%）。全組 137例胰腺癌獲得隨訪,下述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析僅對(duì)該 137例進(jìn)行分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。生存率計(jì)算采用壽命表法,比較采用 Log-rank檢驗(yàn),中位生存時(shí)間計(jì)算采用 Kaplan-Meier法。并對(duì)可能影響胰腺癌預(yù)后的因素進(jìn)行單因素分析。采用 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

表 1 對(duì)胰腺癌預(yù)后可能有影響作用的變量及賦值

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 首發(fā)癥狀 以腹痛最常見(52.2%）,其次為黃疸(13.4%）,上腹脹不適(9.7%）,腰背痛(4.3%）,見表 2。

表 2 186例胰腺癌首發(fā)臨床表現(xiàn)

2.1.2 主要癥狀 最常見的癥狀是腹痛 127例(68.3%）,其次為體質(zhì)量下降 124例(66.7%）,黃疸77例(41.4%）,黃疸患者主要在胰頭癌中多見,本組胰頭癌中 68例黃疸,占胰頭癌的 50.4%。見表 3。

表 3 胰腺癌主要癥狀

2.2 診治情況

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 CA199是目前較常用于胰腺癌臨床診斷及療效監(jiān)測(cè)的腫瘤標(biāo)志物,其在中晚期胰腺癌患者中有較高的陽性率。本組資料表明,CA199相對(duì)本院常用的其他腫瘤標(biāo)志物敏感度較高,但在其他消化道腫瘤及胰腺炎、肝炎、膽道炎癥時(shí)也可增高。B超,CT是較常用的器械檢查,陽性率分別為85.0%,92.6%。見表 4、5。

表 4 胰腺癌患者腫瘤標(biāo)志物檢查

表 5 胰腺癌患者檢查項(xiàng)目

2.2.2 治療情況 多數(shù)胰腺癌確診時(shí)已屬中晚期,失去根治手術(shù)的機(jī)會(huì),本組行根治手術(shù)的患者很少,一些患者選擇了姑息手術(shù),更多的采取了包括化療、放療、聯(lián)合放化療和生物免疫的輔助治療。見表 6。

2.3 胰腺癌生存分析

2.3.1 生存時(shí)間及生存率 大部分患者在 1年內(nèi)死亡,1年生存率為 17.5%。中位生存時(shí)間為 5個(gè)月。見圖 1。

表 6 胰腺癌治療方式(例）

圖 1 137例胰腺癌總體生存曲線

2.3.2 單因素分析 Kap lan-Meier法分析結(jié)果顯示,腫瘤直徑、有無周圍浸潤、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、綜合治療情況、有無腰背痛等變量與胰腺癌的預(yù)后有關(guān),見表 7。

表 7 186例胰腺癌患者預(yù)后的單因素分析

2.3.3 多因素分析 Cox多因素分析表明,腫瘤有無浸潤、轉(zhuǎn)移和是否進(jìn)行綜合治療等變量為影響胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素(P＜0.01）。出現(xiàn)周圍浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者預(yù)后較差,給予綜合治療能一定程度上改善預(yù)后。見表 8。

表 8 影響胰腺癌患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

胰腺癌惡性度高,進(jìn)展迅速,許多患者確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)周圍浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì),大部分患者存活時(shí)間少于 1年,本組 1年存活率為17.5%,與文獻(xiàn)報(bào)道相近[1]。胰腺癌的發(fā)病高峰在 45～65歲,約 10%的胰腺癌患者在 50歲以前發(fā)病,50歲以上者占 80%以上,男女比為 1.5～2∶1[2]。本組胰腺癌患者以 50～70歲比例最高,50歲以上者占 81.2%,男女比約為 1.58∶1。本組胰腺癌患者 CA199、CA242、CEA、CA125的陽性率分別為 89.0%、78.1%、38.8%、40.0%。其中以 CA199的陽性率最高,與相關(guān)研究一致[3]。但目前仍缺乏像 AFP針對(duì)原發(fā)性肝癌那樣敏感的腫瘤標(biāo)志物,且 CA199對(duì)早期胰腺癌的敏感性較差。本組中應(yīng)用最多的器械檢查為 B超、CT、MRCP/MRI,陽性率分別為 85.0%、92.6%、93.3%,由于胰腺是腹膜后位器官,B超檢查時(shí)容易受十二指腸內(nèi)氣體、腹水及患者體型的影響,且胰腺癌與慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、壺腹周圍癌、胰腺結(jié)核等病變有些時(shí)候在 B超檢查時(shí)較難區(qū)分,小胰癌和早期癌患者容易漏診,但B超方便、廉價(jià)、無害,適用于多數(shù)患者。CT是本院確診胰腺癌最常用的檢查,其判斷胰腺癌血管侵犯的敏感性和特異性都達(dá)到了 100%[4],但也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不能將進(jìn)展期胰腺癌與周圍壞死灶或纖維組織區(qū)分開[5]。本文顯示 MRCP診斷胰腺癌的準(zhǔn)確率與 CT相近,為 93.3%,但由于其空間分辨率差,胰尾部胰管及分支顯示差,對(duì)胰尾部癌的早期診斷作用有限[6],本文中胰體尾癌患者大多已處于中晚期,所以 MRCP診斷胰尾癌的準(zhǔn)確率較文獻(xiàn)報(bào)道高。ERCP在本院用于診斷的病例較少,多數(shù)用于姑息治療。EUS、經(jīng)口胰管鏡、胰管內(nèi)超聲、正電子發(fā)射斷層掃描、選擇性血管造影等檢查在本院開展較少,有待推廣應(yīng)用。胰腺癌早期癥狀不典型,容易誤診,但當(dāng)出現(xiàn)胰性腹痛、黃疸、體質(zhì)量下降時(shí)已屬中晚期,預(yù)后很差,有文獻(xiàn)指出體質(zhì)量下降 5%以上意味著胰腺癌轉(zhuǎn)移的可能更大,根治手術(shù)的可能性幾乎為零[7]。對(duì)于有吸煙史,近期出現(xiàn)糖尿病或有胰腺癌家族史的中老年男性癥狀不典型者,也應(yīng)常規(guī)藥物治療的同時(shí)完善相關(guān)檢查,對(duì)按其他良性病變治療效果欠佳者應(yīng)及時(shí)綜合多項(xiàng)血清學(xué)及影像學(xué)檢查,提高胰腺癌的早期診斷率。

盡管根治手術(shù)是胰腺癌患者獲得長(zhǎng)期存活的惟一途徑,但多數(shù)以治愈為目的而進(jìn)行手術(shù)的患者療效不佳,本組胰腺癌中位生存時(shí)間為 5個(gè)月,1年存活率為17.5%,3年存活率為 5.2%。影響胰腺癌預(yù)后的因素較多,本文通過單因素分析及多因素分析,發(fā)現(xiàn)腫瘤出現(xiàn)浸潤與轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差,積極的綜合治療能改善預(yù)后。多數(shù)研究表明,根治手術(shù)能改善胰腺癌患者的預(yù)后,但本組資料未能全面地反映根治手術(shù)的優(yōu)勢(shì),主要因?yàn)樗占母涡g(shù)患者數(shù)目較少,且都為胰體尾癌,較少行胰周神經(jīng)叢清掃,那些已有神經(jīng)侵犯而未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。目前認(rèn)為腫瘤微轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因,倘若不清掃主動(dòng)脈、腔靜脈三角區(qū)的淋巴結(jié),胰腺癌在術(shù)后復(fù)發(fā)的概率甚高[8]。本組較多患者接受了姑息手術(shù)(包括解除膽道梗阻及胃排空障礙的旁路手術(shù),內(nèi)臟神經(jīng)封閉術(shù),ERCP支架置入術(shù)）。姑息手術(shù)能改善患者的生存質(zhì)量,在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)無法行根治術(shù)的患者會(huì)在肝空腸旁路術(shù)中獲益[9]。雖然旁路術(shù)解除梗阻成功率會(huì)比 ERCP更高,但相對(duì)來說手術(shù)的創(chuàng)傷更大[10]?？傮w上,姑息手術(shù)對(duì)延長(zhǎng)患者生存的作用較為有限。多數(shù)患者只有在已經(jīng)出現(xiàn)體質(zhì)量下降、腰背及腹部疼痛、阻塞性黃疸等特征性癥狀時(shí)才獲得診斷,包括放療、化療、聯(lián)合放化療和生物免疫治療的輔助治療成為很多患者的惟一選擇,此時(shí)治療的目的由嘗試治愈轉(zhuǎn)移到延長(zhǎng)生存時(shí)間的同時(shí)維持較好的生活質(zhì)量。本組資料肯定了輔助治療對(duì)延長(zhǎng)胰腺癌患者存活時(shí)間的作用。其中化療不僅能延長(zhǎng)根治性手術(shù)患者的生存時(shí)間,對(duì)不能手術(shù)的患者也能發(fā)揮延長(zhǎng)生存時(shí)間的作用[11]。吉西他濱是治療胰腺癌的一線化療藥物,也是很好的放療增敏劑,能降低患者的疼痛強(qiáng)度和改善整體功能狀態(tài)。術(shù)前給予新輔助療法如聯(lián)合放化療能降低胰腺癌患者的分期,使更多的患者獲得根治手術(shù)的機(jī)會(huì)[12]。生物免疫治療目前在臨床上應(yīng)用也較廣泛,對(duì)延長(zhǎng)腫瘤患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量也起到了很大的作用。在給予以上重要治療措施的同時(shí)還需配合多學(xué)科方法治療疼痛,減少體質(zhì)量下降,處理器官功能衰退等情況,如胰腺癌患者會(huì)因?yàn)橐让溉狈臀詹涣级霈F(xiàn)餐后腹痛腹脹,打嗝,腹瀉,脂肪瀉,體質(zhì)量減輕等,需補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)。

綜上所述,對(duì)可疑患者應(yīng)盡可能完善相關(guān)檢查,以利于早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌,提高手術(shù)根治率,并聯(lián)合多種輔助治療改善胰腺癌的預(yù)后。

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The Clinical Analysis of 186Cases of Pancreatic Carcinoma

Zhang Liyun,Xu Feng
(Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China）

Objective To summarize the clinical characteristics of pancreatic carcinoma,and to study the diagnosis and treatmentmethods of pancreatic carcinoma.To investigate the prognosis and to analyze the influencing factors.MethodsThe clinical data of 186 patients were analyzed retrospectively.To 137 visited cases,12 factors for prognosiswere studied bymu ltivariate analyseswith Cox regression,themedian survival time and 1-,3-,5-year survival rates were calcu lated by Kap lan-Meier.ResultsThemale/female ratio was 1.58∶1,81.2%of the patients were agedmore than 50 years old,abdominal pain and weight losswere themost common symptoms(68.3%,66.7%）,jaundice wasmore common in carcinoma of the head of the pancreas(41.4%）.The positive rates of the three common examinations(transabdom inal ultrasonography,CT and CA 199）were 85.0%,92.6%and 89.0%.Among the 137 visited cases,8 cases got radicalexcision,24 cases got palliative surgery,55 cases gotadjuvant treatment.Themedian survival time of patients with pancreatic carcinoma was 5months.The 1-,3-,5-year survival rateswere 17.5%,5.2%,0.0%.Themain prognostic factors of pancreatic carcinoma were infiltration,metastases and whether given adjuvant treatment or not.ConclusionFor patientswith suspected symptoms,the relevant exam ination should be given,so as to getearly diagnosis and active treatment.

pancreatic carcinoma;diagnosis;mu ltivariate analysis;prognosis

R 735.9

A

1673-5412(2010）05-0429-04

張利云(1984-）,女,在讀碩士,主要從事消化道腫瘤的臨床研究。E-mail:zhangliyun430@yahoo.cn

徐峰(1963-）,男,博士生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,教授,主要從事消化道腫瘤研究。E-mail:xufengmd@sina.com

2010-07-09）