侯翠紅,喬樹(shù)賓,楚建民,浦介麟

肥厚型梗阻性心肌病行左心室流出道疏通術(shù)與經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效分析

侯翠紅,喬樹(shù)賓,楚建民,浦介麟＊

目的：回顧性方法研究肥厚型梗阻性心肌病患者行左心室流出道疏通術(shù)與經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)治療的臨床資料,評(píng)價(jià)兩種治療方法的遠(yuǎn)期療效。

方法：57例患者,28例行左心室流出道疏通術(shù),29例行經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù),分別比較兩種方法治療前、后左心室流出道壓力階差、室間隔厚度及每種方法治療前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果,電話(huà)隨訪患者治療后的臨床癥狀。

結(jié)果：28例左心室流出道疏通術(shù)患者平均年齡(36±16)歲,與術(shù)前比較,左心室流出道疏通術(shù)后室間隔厚度和左心室流出道壓差明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后隨訪平均時(shí)間(3.8±1.2)年,并發(fā)癥主要為心律失常,發(fā)生率 64.3%,以完全左束支阻滯為主,胸悶好轉(zhuǎn)率 75%。經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)患者平均年齡(43±11)歲,與術(shù)前比較,室間隔消融術(shù)后室間隔厚度和左心室流出道壓差亦明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療后隨訪平均時(shí)間(3.6±1.2)年,術(shù)后并發(fā)癥主要為心律失常,發(fā)生率 37.9%,以完全右束支阻滯為主,胸悶好轉(zhuǎn)率 75%。

結(jié)論：外科左心室流出道疏通術(shù)及經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融治療肥厚型梗阻性心肌病均可降低左心室流出道壓力階差,改善患者臨床癥狀,有較好的遠(yuǎn)期療效。

肥厚型梗阻性心肌病;左心室流出道疏通術(shù);經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)

(Chinese Circulation Journal,2010,25：38.)

肥厚型梗阻性心肌病由于室間隔異常增厚使得左心室收縮時(shí)二尖瓣葉前移與室間隔的貼靠造成流出道梗阻致左心室流出道狹窄,射血量減少,產(chǎn)生暈厥、活動(dòng)時(shí)胸悶、胸疼等臨床癥狀,嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。目前治療包括藥物治療,雙腔起搏治療,經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融治療及外科手術(shù)治療。其目的是減輕左心室流出道狹窄,改善臨床癥狀。約 5%的患者對(duì)藥物療效欠佳,需行外科手術(shù)或介入治療[1]。本文回顧性分析我院2002-01至 2006-12行外科左心室流出道疏通術(shù)及經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病 57例患者的臨床資料及術(shù)后癥狀,評(píng)價(jià)兩種治療方法的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2002-01至 2006-12在我院行左心室流出道疏通術(shù)(28例)或經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)(29例)治療肥厚型梗阻性心肌病且電話(huà)隨訪到的 57例患者。

研究方法：分析患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動(dòng)圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,并對(duì)兩種治療方法前后及兩種治療方法后超聲心動(dòng)圖獲取的結(jié)果進(jìn)行比較。電話(huà)隨訪患者治療前后的臨床癥狀。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前臨床表現(xiàn)：57例患者中 10例有家族史,病史年限 3～8年。術(shù)前均應(yīng)用 β受體阻滯劑和(或)非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑治療,藥物療效不佳仍伴有暈厥,嚴(yán)重胸悶或活動(dòng)時(shí)胸疼癥狀。

左心室流出道疏通術(shù) 28例,平均年齡(36±16)歲;2例合并感染性心內(nèi)膜炎,8例伴二尖瓣中—大量反流,2例合并冠心病;有暈厥史 10例,活動(dòng)時(shí)胸疼 3例,胸悶 16例,28例患者術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖 3例有偶發(fā)室性期前收縮。經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)治療 29例,平均年齡(43±11)歲,有暈厥史 14例,活動(dòng)時(shí)胸疼 8例,胸悶 24例,29例患者術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)心律失常。57例患者靜息時(shí)心臟多普勒檢查左心室流出道壓力階差大于 50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),并有二尖瓣葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)(SAM現(xiàn)象)。

2.2 術(shù)后臨床表現(xiàn)：28例行左心室流出道疏通術(shù)患者中 8例二尖瓣中—大量反流患者術(shù)中所見(jiàn)均為二尖瓣前移,其中行二尖瓣置換術(shù) 7例,二尖瓣修補(bǔ)術(shù) 1例,2例合并感染性心內(nèi)膜炎者為前瓣贅生物,呈菜花樣變;2例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);平均隨訪時(shí)間(3.8±1.2)年,術(shù)后 1年死亡 1例(死因不祥),術(shù)前暈厥和(或)胸痛患者癥狀消失,胸悶好轉(zhuǎn)率 75%(12/16)。29例經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)平均隨訪時(shí)間(3.6±1.2)年,1例術(shù)后 2年出現(xiàn)心房顫動(dòng)伴 R-R長(zhǎng)間歇行單腔起搏器植入,同年并發(fā)腦栓塞;1例術(shù)后 4年發(fā)生下壁心肌梗死;14例有暈厥史的患者中 1例術(shù)后活動(dòng)時(shí)仍發(fā)暈厥,活動(dòng)時(shí)胸疼 8例患者術(shù)后癥狀消失,胸悶好轉(zhuǎn)率75%(18/24)。57例患者術(shù)后均服用 β受體阻滯劑和(或)非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑。

2.3 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果 左心室流出道疏通術(shù)、經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)末次超聲心動(dòng)圖檢查距治療后平均時(shí)間分別是(26.4±20.3)月和(24.7±15.8)月。與左心室流出道疏通術(shù)前比較,左心室流出道疏通術(shù)后室間隔厚度和左心室流出道壓差明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),與經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)前比較,經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)后室間隔厚度和左心室流出道壓差亦明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表 1。2.4 術(shù)后并發(fā)癥：兩種治療術(shù)后并發(fā)癥均以心律失常為主要表現(xiàn),左心室流出道疏通術(shù)后心律失常發(fā)生率64.3%(18/28),其中完全左束支傳導(dǎo)阻滯 16例,陣發(fā)性心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)各 1例。經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)后心律失常發(fā)生率 37.9(11/29)%,其中 1例術(shù)中出現(xiàn)Ⅲ度房室阻滯,經(jīng)觀察 2周后未恢復(fù)竇性心律,植入永久起搏器,余完全右束支阻滯 9例,完全左束支阻滯 1例。

表 1 兩種治療前、后的超聲心動(dòng)圖結(jié)果(±s)

表 1 兩種治療前、后的超聲心動(dòng)圖結(jié)果(±s)

注：與左心室流出道疏通術(shù)前比較＊P＜0.05,與室間隔化學(xué)消融術(shù)前比較△P＜0.05;-：無(wú)

超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左心室流出道疏通術(shù) 經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后左心室舒張末徑(mm) 39.9±5.9 41.7±4.3 43.6±5.3 46.7±5.4室間隔厚度(mm) 25.6±7.0 18.3±6.0＊ 22.8±4.0 18.1±3.1△左心室流出道壓差(mmHg) 102.3±45.8 21.7±17.1＊ 85.7±21.1 24.6±12.2△左心室流出道壓力階差下降幅度(%) - 79±0.17 - 71±0.12

3 討論

手術(shù)切開(kāi)—切除肥厚間隔心肌治療肥厚型梗阻性心肌病始于 60年代初,雖然取得了較好的臨床效果,但由于創(chuàng)傷大,患者不宜接受。1995年 Sigwart醫(yī)生首次應(yīng)用經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融來(lái)解除流出道梗阻,改善患者的癥狀及預(yù)后。既往文獻(xiàn)報(bào)道了兩種治療方法的對(duì)比研究,均顯示了較好的治療效果。本組資料結(jié)果顯示無(wú)論外科治療還是消融治療,左心室流出道壓力階差,室間隔厚度較術(shù)前均明顯下降,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2-4]。Nagueh等[2]研究結(jié)果顯示了兩組治療后的左心室舒張末徑較術(shù)前擴(kuò)大 (P＜0.05),左心室舒張末徑增加提示舒張功能的改善,本組資料也顯示兩種方法治療后的左心室舒張末徑較術(shù)前有所擴(kuò)大,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。外科手術(shù)的并發(fā)癥包括束支阻滯、室間隔穿孔、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心律失常、左心功能惡化等;消融術(shù)的并發(fā)癥包括酒精泄露,前降支撕裂導(dǎo)致急性心肌梗死,急性二尖瓣關(guān)閉不全,房室傳導(dǎo)阻滯,束支阻滯等,本組資料顯示兩種治療方法遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為心律失常,外科以完全左束支傳導(dǎo)阻滯為主,消融以完全右束支傳導(dǎo)阻滯為主,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]。術(shù)后并發(fā)心律失常的患者中僅 1例是消融術(shù)后并發(fā)Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯患者行雙腔起搏治療,余患者未作特殊治療。無(wú)論是外科切除還是消融治療,目的均可解除流出道梗阻,改善患者臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,本組資料均顯示了這兩種治療方法良好的治療效果,術(shù)后患者的臨床癥狀如暈厥、胸疼胸悶癥狀較術(shù)前明顯改善。

目前尚缺乏對(duì)這兩種治療方法的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究。隨著技術(shù)水平及對(duì)病理生理認(rèn)識(shí)的不斷提高,在有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心無(wú)論手術(shù)還是消融治療,圍手術(shù)期死亡率及術(shù)后并發(fā)癥已明顯降低,均有較好的遠(yuǎn)期療效,但對(duì)伴有瓣膜病變、冠狀動(dòng)脈病變者或室間隔異常增厚等應(yīng)首選外科治療[6]。從倫理觀考慮對(duì)于年輕患者建議行外科治療[7],本組資料的結(jié)果也顯示了左心室疏通術(shù)患者的年齡小于消融術(shù)患者。

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(編輯：汪碧蓉)

Long-Term Effects for Septal Myectomy Surgery and Percutaneous Translum inal Myocardial Septal Ablation in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiom yopathy

HOU Cui-hong,QIAO Shu-bin,CHU Jian-m in,PU Jie-lin.
Center for Arrhythmia Diagnosis and Treatment,Cardiovascular Institute and FuWaiHospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China Corresponding Author：PU Jie-lin,Email：jielinpu@yahoo.com

Objective：To compare the long-term outcomes of septalmyectomy surgery and percutaneous translum inalmyocardial septal ab lation(PTMSA)in patientswith hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).

Methods：A total of 57HOCM patients including 28of sep talmyectomy surgery(Surgery group)and 29of PTMSA(PTMSA group)were recruited.We compared the representation of echocardiography in both groups before and after the procedure,and did telephone follow-up for patients'clinical symptoms after the procedure.

Resu lts：In surgery group,the patients'mean age was(36±16)years,left ventricularoutflow tractgradient(LVOTG)before and after the surgery was 102.3±45.8mmHg and 21.7±17.1mmHg,interventricular septum thicknesswas 25.6±7.0mm and 18.3±6.0mm,left ventricular end-diastolic dimension was 39.9±5.9mm and 41.7±4.3mm,respectively,P＜0.05.The mean follow up time was(3.8±1.2)years and themain comp lication was arrhythm ia(64.3%).In PTSMA group,the patients'mean age was(43±11)years,LVOTG before and after the procedure was 85.7±21.1mmHg to 24.6±12.2mmHg,interventricu lar septum thicknesswas 22.8±4.0mm to 18.1±3.1mm,left ventricular end-diastolic dimension was 43.6±5.3 to 46.7±5.4mm,respectively,P＜0.05.The mean follow up time was(3.6±1.2)years and the main complication was arrhythmia(37.9%).

Conclusion：Both Septalmyectomy surgery and PTMSA could effectively decrease LVOTG and to improve patients'clinical condition.The long term outcome was similar for both procedures.

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy;Septalmyectomy surgery,percutaneous transluminalmyocardial septal ablation

100037 北京市,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心臟電生理起搏中心(侯翠紅、楚建民、浦介麟),冠心病診治中心(喬樹(shù)賓)

侯翠紅 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事心血管內(nèi)科臨床及心電生理起搏研究 Email：houch1968@sohu.com 通訊作者：浦介麟Email：jielinpu@yahoo.com

R541

A

1000-3614(2010)01-0038-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.01.012

2009-02-25)

?綜述?