黎介壽， 江志偉

1 腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的概念

惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，嚴(yán)重危害患者的生命及生活質(zhì)量，因此針對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的研究及臨床應(yīng)用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進(jìn)行腫瘤預(yù)防及治療的一門新學(xué)科[1]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低腫瘤治療的有效性，增加化、放療的毒副作用，降低患者的生活質(zhì)量，縮短腫瘤患者的生存時(shí)間。腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因是多方面的，運(yùn)用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)以及免疫代謝調(diào)節(jié)的方法，有望為臨床腫瘤患者的治療開創(chuàng)新的途徑和方法。目前，歐美國(guó)家也正逐漸加大對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究的投入，以期在腫瘤綜合治療中發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持和治療的重要作用。

2 腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持治療的應(yīng)用指南

2009年ASPEN發(fā)布了臨床腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的新指南[2]，重點(diǎn)是再次強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持治療在腫瘤患者綜合治療中的重要性。指南重點(diǎn)：

(1) 無證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。雖然從理論上說營(yíng)養(yǎng)支持可能促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，但在多年來的臨床實(shí)踐中并沒有證據(jù)顯示營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)了腫瘤生長(zhǎng)。雖然目前也沒有明確的證據(jù)表明預(yù)防性地使用營(yíng)養(yǎng)支持可以延長(zhǎng)腫瘤患者的生存時(shí)間，但有證據(jù)表明針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者開展積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。

(2) 營(yíng)養(yǎng)良好的手術(shù)患者不需要常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)支持，無論腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持都沒有顯示出比標(biāo)準(zhǔn)口服進(jìn)食更好的優(yōu)越性。

(3) 對(duì)于中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前進(jìn)行7～14 d的營(yíng)養(yǎng)支持是有益的，但需要評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持與延遲手術(shù)之間的利弊。

(4) 營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)良好患者進(jìn)行化療時(shí)常規(guī)的輔助手段。

(5) 營(yíng)養(yǎng)支持也不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)良好的頭頸部、腹部或盆腔放療患者的常規(guī)輔助手段。

(6) 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良與長(zhǎng)期不能進(jìn)食或營(yíng)養(yǎng)吸收不夠的患者，進(jìn)行積極抗癌治療時(shí)適宜給予營(yíng)養(yǎng)支持。

(7) 在姑息支持終末期的腫瘤患者中，通常很少使用營(yíng)養(yǎng)支持。只有少數(shù)患者可能獲益，如預(yù)期生存超過40～60 d，KPS評(píng)分大于50分，沒有嚴(yán)重器官功能障礙者。但需要與家屬及患者進(jìn)行充分溝通與配合。

3 腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的篩選與評(píng)估

以上的建議說明，營(yíng)養(yǎng)支持在腫瘤患者的手術(shù)、化療、放療等治療過程中并不需要常規(guī)使用，但指南中非常強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行積極地抗腫瘤治療的患者中，如果存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是必需的和正確的。其實(shí)，在腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率相當(dāng)高，約40%～80%。在臨床實(shí)踐中，一個(gè)很重要的問題是如何早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，這就需要我們重視營(yíng)養(yǎng)不良的篩選與評(píng)估。目前在臨床上常用針對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良篩選的量表包括PG-SGA、SGA、NRI等[2]。

其中PG-SGA是專為腫瘤患者設(shè)計(jì)，此表優(yōu)點(diǎn)是使用簡(jiǎn)便，患者只須針對(duì)四項(xiàng)問題進(jìn)行回答，再由醫(yī)生對(duì)患者另外兩項(xiàng)問題進(jìn)行評(píng)估檢查，在門診或病房?jī)?nèi)數(shù)分鐘就可以完成，不需要抽血化驗(yàn)等有創(chuàng)檢查。其中由患者作答的四項(xiàng)問題包括：體重的變化、飲食情況、體能活動(dòng)能力以及有無影響患者進(jìn)食的一些不良癥狀，如疼痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、焦急、緊張等。由醫(yī)生判定的兩項(xiàng)包括：有無高分解及高代謝狀態(tài)，體檢有無存在肌肉及脂肪的大量消耗狀態(tài)。量表同時(shí)可以對(duì)每一項(xiàng)進(jìn)行計(jì)分，這樣就可以動(dòng)態(tài)及量化地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及評(píng)估。Scored PG-SGA是一個(gè)比較適合腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良篩選的量表，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。

對(duì)臨床患者營(yíng)養(yǎng)不良的判定與評(píng)估，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的，通過詢問病史、體重變化情況、體力狀態(tài)、活動(dòng)能力、進(jìn)食情況、不良癥狀等，有助于判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。其中體重下降一定要引起臨床醫(yī)生的重視，因?yàn)榧∪饣蛑镜南木且云鞴俟δ艿南陆禐榇鷥r(jià)的，不能置之不理或視為理所當(dāng)然，而應(yīng)該積極地尋找原因，針對(duì)不同的情況積極地開展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

4 腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持的制劑及使用原則

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則或配方，目前大多遵循一般患者或危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持的普遍原則，即胃腸有功能時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃腸道功能不全或有障礙時(shí)使用腸外營(yíng)養(yǎng)。更推薦腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用，以獲得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸黏膜屏障與免疫調(diào)控功能，腸外營(yíng)養(yǎng)提供能量與營(yíng)養(yǎng)底物的需要。有證據(jù)顯示，使用N-3脂肪酸、核苷酸等免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可能對(duì)大手術(shù)患者或體重下降的腫瘤患者有益。

營(yíng)養(yǎng)支持的原則強(qiáng)調(diào)，如果口服進(jìn)食量少于正常需要量的60%，達(dá)到或預(yù)期達(dá)到5～7 d以上時(shí)，就應(yīng)該盡早啟用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，這在臨床上常被忽視。因此，這就要求臨床上醫(yī)護(hù)人員不但要關(guān)心患者吃了沒有，還要評(píng)估吃了多少，質(zhì)量如何。如果患者進(jìn)食的量和質(zhì)不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，他們就是臨床需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的人群，其實(shí)這樣的患者在腫瘤內(nèi)、外科普遍被忽略了。

目前不認(rèn)為通過飲食療法能夠達(dá)到抗腫瘤、殺滅腫瘤的作用，因此有關(guān)通過特殊的飲食療法進(jìn)行抗腫瘤治療的提法是沒有太多證據(jù)的。而通過根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，鼓勵(lì)正常的自然進(jìn)食、口服輔助營(yíng)養(yǎng)、人工腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，可以不同程度地幫助患者改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，糾正器官功能不全。營(yíng)養(yǎng)支持可以成為腫瘤綜合治療中一個(gè)重要的組成部分。營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充不但能夠增加體重，而且可以改善免疫功能，還具有抗氧化應(yīng)激等多種作用，免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)或營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)已將營(yíng)養(yǎng)支持提升到了營(yíng)養(yǎng)治療的新水平。

5 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的新理念

以往針對(duì)腫瘤手術(shù)患者如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持一直存在著許多困惑或爭(zhēng)議的地方，近年來，加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)概念的提出，有助于我們對(duì)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持和管理有新的理解[3-4]。

FTS是通過優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施，減少創(chuàng)傷應(yīng)激代謝，減少并發(fā)癥，達(dá)到患者的快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。其中有關(guān)營(yíng)養(yǎng)管理的進(jìn)展包括：術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前縮短禁食時(shí)間，術(shù)前口服碳水化合物進(jìn)行代謝準(zhǔn)備，術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食，術(shù)后早期下床活動(dòng)，使用硬膜外麻醉及術(shù)后止痛，不常規(guī)使用鼻胃管、腹腔引流管，盡早去除導(dǎo)尿管等諸多優(yōu)化措施。

術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前2 h可以自由飲水，術(shù)前6 h可以自由進(jìn)食，可以減少液體和營(yíng)養(yǎng)素的丟失。口服碳水化合物進(jìn)行代謝準(zhǔn)備可以減少術(shù)后高血糖的發(fā)生率，緩解胰島素抵抗及高分解代謝。術(shù)后4 h，患者清醒以后就可以恢復(fù)口服清流質(zhì)，而不需要等到通氣或通便后才恢復(fù)口服飲食。使用硬膜外止痛，減少了各種導(dǎo)管的使用，早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)合成代謝。術(shù)前已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)考慮術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的糾正，以減少術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。

FTS已在許多外科領(lǐng)域獲得了成功，我們的研究也顯示在胃腸癌患者中開展FTS是安全有效的，大多數(shù)患者術(shù)后4～6 d就可以康復(fù)出院[5-6]。FTS所倡導(dǎo)和追求的無痛、無應(yīng)激的觀念，更加全面地強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)的理念，將適用于所有的外科手術(shù)患者。相信，如同腹腔鏡外科一樣，F(xiàn)TS也將逐漸為臨床所接受并推廣。

[1] 黎介壽. 腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，11(1)：1-2.

[2] August DA，Huhmann MB，A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2009，33(5):472-500.

[3] 黎介壽. 營(yíng)養(yǎng)與加速康復(fù)外科[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2007，14(2):65-67.

[4] Kehlet H，Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Ann Surg，2008，248(2):189-198.

[5] 江志偉，黎介壽，汪志明，等. 胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的安全性及有效性研究[J]. 中華外科雜志，2007，45(19): 1314-1317.

[6] 江志偉，黎介壽，汪志明，等. 加速康復(fù)外科用于直腸癌前切除患者價(jià)值探討[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(1): 59-61.