■本刊特約記者 劉燕玲

專 稿

國家基本藥物制度進行時

■本刊特約記者 劉燕玲

在2010年召開的“兩會”上，有些醫(yī)藥界代表對我國剛剛開始實施的國家基本藥物制度發(fā)表了自己的看法。他們形象地比喻：如果把整個醫(yī)藥產(chǎn)銷鏈條比作河流的話，基本藥物制度不僅涉及上游的遴選、生產(chǎn)環(huán)節(jié)，也涉及中游的流通、定價環(huán)節(jié)和下游的使用、報銷、監(jiān)測、評價等環(huán)節(jié)。而現(xiàn)在，面對關(guān)系到全國13億人口生老病死切身利益的大事，無論上游、中游還是下游，都還沒有做好充分準備，尚待解決的問題還很多。

招標價最高下降了50%

為了實現(xiàn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大目標，中央提出：要形成由公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應體系“四位一體”的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。而在這四大體系中，很重要的一項就是通過建立國家基本藥物制度和規(guī)范藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)，來建立健全藥品供應保障體系。如果藥品流通行業(yè)管理工作做得不好，就將難以建立規(guī)范的藥品供應保障體系，深化醫(yī)改的目標就會受到影響，甚至還會產(chǎn)生某些不利于社會穩(wěn)定的因素。前不久，衛(wèi)生部召開的基本藥物制度實施進展情況座談會透露，全國31個省份均已確定實施基本藥物制度，覆蓋了1020個縣，占全國總數(shù)的35.7%，涉及政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1.8萬個，占全國總數(shù)的38.7%，其中政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)占全國總數(shù)92%。“從現(xiàn)在的情況看，這項制度推進得還是很平穩(wěn)的”。衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司鄭宏司長表示。

此項工作開展以來，全國已有28個省份在本省內(nèi)30%的政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施了基本藥物制度，河北、山西、遼寧、黑龍江、湖北等省還成立了以主管省領(lǐng)導為組長，有衛(wèi)生廳、發(fā)改委、財政廳、商務廳、藥監(jiān)局、物價局、人力資源和社會保障廳、工商局等多部門組成的實施國家基本藥物制度工作領(lǐng)導小組，并組成了相關(guān)負責人參加的省級藥品集中采購小組，以監(jiān)管藥物的集中采購工作。

按照基本藥物制度有關(guān)精神的規(guī)劃，政府主辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用的基本藥物應實行零差率銷售。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，在已啟動基本藥物招標采購的27個省份中，招標采購價格平均降幅在25%～50%，最高下降幅度為53%。比如，內(nèi)蒙古平均降幅為32%，安徽為41.32%，江蘇為47.7%，湖南為53%。浙江省在招標過程中將基本藥物分為普通大輸液和其余基本藥物，據(jù)統(tǒng)計，參加普通大輸液招標的66家企業(yè)的432個產(chǎn)品，中標為37家企業(yè)的226個產(chǎn)品，中標率為52.31%，中標產(chǎn)品平均價格折扣率(以基本藥物零售指導價為基準)為60.8%；其余基本藥物中標的868家企業(yè)4491個產(chǎn)品，中標率為60%，中標價格平均折扣率為56%。據(jù)了解，實行基本藥物制度的省份，以歷史采購數(shù)據(jù)測算，中標價格平均降幅為7.21%，銷售價格平均降幅為36.12%。

為了確?；舅幬镌诨鶎拥呐鋫浜褪褂茫鞯囟汲雠_了一些政策措施：福建省發(fā)文，所有政府主辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須全部配備《福建省基層衛(wèi)生機構(gòu)用藥目錄》內(nèi)的藥物，不得再購進目錄外的藥品；黑龍江省要求全省醫(yī)務人員特別是基層醫(yī)務人員，都要能夠規(guī)范使用基本藥物，并已舉辦專項培訓班，培訓率要求達到100%，同時，建立了省、市、區(qū)三級配送網(wǎng)絡，研究制定了防止醫(yī)療機構(gòu)減少使用基本藥物的相關(guān)管理辦法。

基本藥物制度實施以來，藥價降低已在一些地區(qū)見到實效，群眾看病確實便宜了。湖南武陵源區(qū)藥品降幅達到50%以上，該區(qū)的寧鄉(xiāng)縣實施基本藥物零差率銷售，半個月即為患者減輕藥品負擔122萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診藥品費用、住院日平均費用較2009年12月分別下降了57.8%和29.3%。江蘇省37個先行實施此制度的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診總量，已上升到當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)門診總量的45%以上，減輕群眾醫(yī)藥費用40%以上。

藥物招標質(zhì)量優(yōu)先難落實

“藥品價格降低了，但降價藥也消失了！”全國人大代表、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院徐秀玉無奈地說。她進一步指出，國家基本藥物零售指導價下調(diào)的平均降幅在12%左右，但價格下調(diào)后不久，不少降價藥就在藥店消失了。

目前，全國有超過6000家藥廠，小企業(yè)占75%左右，企業(yè)缺乏創(chuàng)新研發(fā)能力，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，再加上醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制、藥企間的非正常競爭，導致低價藥無疾而亡，像基本藥物青霉素、甲硝唑等便宜藥已悄悄“淡出”市場。

中藥企業(yè)對基本藥物內(nèi)的中藥價格“一刀切”、優(yōu)質(zhì)不能優(yōu)價甚至降價問題，更是一肚子苦水。

某上海中藥企業(yè)反映，該企業(yè)進入目錄的品種有36個，但由于價格原因，實際生產(chǎn)的品種不到6個。這種現(xiàn)象在中藥企業(yè)中非常普遍，因為一些中藥的價格已經(jīng)降到要靠倒貼錢才能生產(chǎn)的地步。如《國家基本藥物目錄》品種柴胡注射液，在臨床上非常受歡迎，但其中標價僅為0.38元/支，連生產(chǎn)“注射用蒸餾水”的成本都不夠。

“政府辦的醫(yī)療機構(gòu)招標采購基本藥物，一律以國家統(tǒng)一指導價格為標桿”；“基本藥物零售指導價格原則上按藥品通用名稱制定公布，不區(qū)分具體生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)”。這些規(guī)定的推出使品牌中藥企業(yè)大惑不解。入選基本藥物目錄的中藥品種大多是傳統(tǒng)、經(jīng)典普藥，臨床應用廣泛，生產(chǎn)廠家眾多，由于中成藥質(zhì)量的優(yōu)劣關(guān)鍵取決于原料選材、生產(chǎn)工藝水平、過程控制水平等諸多因素，因而產(chǎn)品質(zhì)量差異較大，價格也相差懸殊，統(tǒng)一定價無法體現(xiàn)質(zhì)量差異帶來的成本差異，品牌企業(yè)、優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品首當其沖大受沖擊。不少企業(yè)反映，基本藥物零售指導價公布后，對優(yōu)質(zhì)優(yōu)價產(chǎn)品來說，平均降價幅度近40%，個別品種如板藍根顆粒更是高達72%，遠遠超出了此次基本藥物價格整體12%的降幅。

基本藥物招標的基本原則是“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”，質(zhì)量是放在第一位的。但質(zhì)量的好與壞不易評定，我國目前還缺乏藥品質(zhì)量評定的方法。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副秘書長牛正乾建議，應盡快由政府組織國家藥監(jiān)等部門制定全國統(tǒng)一的藥物評價標準，參照發(fā)達國家先進評價方法結(jié)合我國國情，按照藥物經(jīng)濟學指標，建立科學的評價體系，以使各地在藥品集中采購中質(zhì)量分級能有章可循。

原有藥品流通格局將解體

國務院下發(fā)的《關(guān)于深化國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，基本藥物實行公開招標采購，統(tǒng)一配送，發(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營；衛(wèi)生部等制定的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》進一步明確，由招標選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。這就意味著先進的物流水平，將成為今后藥品流通行業(yè)直接參與藥品招投標的前提。而目前，我國藥品流通行業(yè)的物流整體水平還不高，擁有現(xiàn)代物流中心的企業(yè)也不多。

統(tǒng)計顯示，我國現(xiàn)有1.3萬家藥品批發(fā)企業(yè)，大大高于世界平均水平。如美國僅有70家藥品批發(fā)企業(yè)，但藥品銷售額卻占世界藥品市場份額的40%；德國有10家，其中最大的3家藥品銷售額占國內(nèi)市場份額的60%～70%。我國銷售額超過5000萬元的藥品批發(fā)企業(yè)只有491家，約占全國藥品流通企業(yè)總數(shù)的3.7%；我國最大的3家企業(yè)銷售額只占同期醫(yī)藥商業(yè)市場銷售總額的20%。

參加最近召開的實施國家基本藥物制度座談會的深圳三九醫(yī)貿(mào)有限公司、以嶺醫(yī)藥集團等代表一致認為：根據(jù)政府有關(guān)精神提升行業(yè)的集中度，必然涉及藥品流通行業(yè)的利益調(diào)整，勢必對這一行業(yè)的發(fā)展帶來深遠影響。應鼓勵企業(yè)通過兼并重組、發(fā)展現(xiàn)代流通方式等途徑做大做強；對受到影響的中小企業(yè)，要發(fā)揮市場機制在配置藥品流通資源的基礎(chǔ)性作用，妥善考慮各方面的利益。

三九醫(yī)貿(mào)有限公司副總經(jīng)理朱百如指出，招標是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，從產(chǎn)業(yè)鏈角度看應提高集中度，全國目前6000家藥廠、1萬多家商企，已面臨整合和被整合；上海醫(yī)藥集團唐文清經(jīng)理認為，在招標中，企業(yè)品牌和規(guī)模、覆蓋率和配送能力應該量化；好醫(yī)生醫(yī)藥集團陳瑾提出：“企業(yè)為建立健全質(zhì)量控制體系花了幾千萬元，這些在藥品質(zhì)量控制方面的努力，應能夠在基本藥物配送企業(yè)招標時得到認可”；北京醫(yī)藥股份有限公司總經(jīng)理李向明表示，創(chuàng)建現(xiàn)代物流面臨的一個基本問題是“沒有具體標準”，一些根本不具備現(xiàn)代物流特征和條件的企業(yè)也在宣稱自己是此類企業(yè)。他說，現(xiàn)代物流應有一個劃分和標準，如倉儲能力、冷鏈、運輸能力、及時性、面積、人員、企業(yè)信譽等，要建立一個企業(yè)進入的門檻，這樣才能有利于基本藥物的配送工作。

很多藥企要求，推進基本藥物的集中采購和統(tǒng)一配送，應盡快出臺細化文件，一定要規(guī)范各地的采購、配送方式；還應建立藥品集中采購工作的檢查公報制度，以確保按需生產(chǎn)、及時配送、按時回款。

實施《國家基本藥物目錄》是一新生事物，于國于民都是一件勢在必行的大事，一切工作均在艱難探索中前行。衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導表示：我們在制度設計時，也邀請了生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)的代表座談，以便在充分考慮既要保證滿足群眾基本用藥，降低老百姓用藥負擔的同時，確保生產(chǎn)企業(yè)有繼續(xù)生產(chǎn)藥品的積極性，也就是給他們留下合理的利潤空間。

可以肯定，如何在實施《國家基本藥物目錄》這一新政的過程中，因勢利導，順勢而為，以博取最大的發(fā)展空間，將考驗處于醫(yī)藥產(chǎn)銷鏈條河流的上、中、下游方方面面的智慧。