唐薦

(廣東省東莞市石龍博愛醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 廣東東莞 523525)

足踝部軟組織缺損和肌腱、骨外露在臨床工作中是常見疾病,但在處理這類疾病卻比較困難,我科自2006年1月至2009年3月應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣治療足踝部軟組織缺損9例,取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有9例,男性7例,女性2例,年齡20～49歲,均為外傷引起的軟組織缺損,其中2例為開放性跟腱斷裂傷術(shù)后創(chuàng)面感染而致皮膚軟組織缺損,其余7例均為合并為足踝部骨折損傷,急診處理后4～7d皮膚壞死所致皮膚軟組織缺損。缺損范圍最大10～12cm,最小4～5cm。

1.2 手術(shù)方法

首先是受區(qū)的準備：盡量去除無活力的組織及炎性肉芽組織修整創(chuàng)緣,軟組織缺損區(qū)鋼板外露徹底清創(chuàng),鋼板能取出者盡量取出,反復生理鹽水沖洗創(chuàng)面,并用洗必泰浸泡10min。供區(qū)皮瓣設(shè)計與切取：以外踝尖與跟腱連線中點至胭窩中點連線為皮瓣軸線,即腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管的體表投影,以外踝上7cm為旋轉(zhuǎn)點,皮瓣近端不超過小腿中上1/3,根據(jù)缺損部位的形狀及大小,在供區(qū)軸線上設(shè)計與創(chuàng)面部位一致的皮瓣,皮瓣面積應較創(chuàng)面大10%～20%。先在皮瓣的近端,切開皮膚及皮下組織,達深筋膜層,切開深筋膜層,將皮下組織與深筋膜縫合,以防止二者分離而損傷深筋膜層血管,仔細分辯皮瓣內(nèi)血管及神經(jīng),保證小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管在皮瓣內(nèi),并于切斷結(jié)扎。在深筋膜下向近端銳性分離至蒂部,在筋膜蒂部保留2.5～3cm寬的筋膜蒂,旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面作皮膚隧道或切開皮膚,作成逆行皮瓣移位至創(chuàng)面,檢查皮瓣血運無問題后,將皮瓣縫在清創(chuàng)后的受區(qū)創(chuàng)面上,注意縫合不應太緊密并留置引流膠片,供區(qū)直接縫合或中厚皮片植皮。

2 結(jié)果

9例中8例術(shù)后一次完全成活,1例術(shù)后第2天出現(xiàn)血管危象,皮瓣顏色較灰暗,表面出現(xiàn)散在水泡,經(jīng)拆除縫線減壓后皮瓣逐漸成活。全部病例均隨診5個月以上,皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好,足踝功能良好。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學基礎(chǔ)

腓腸神經(jīng)是由脛神經(jīng)發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)組合而成的,匯合部位在小腿中部,其伴行的營養(yǎng)血管也相應的匯合形成腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈—腓腸淺動脈,其除發(fā)分支進入神經(jīng)干內(nèi)營養(yǎng)神經(jīng)外,沿涂發(fā)出眾多皮支進入皮下組織,并借吻合支與鄰近血管溝通,形成以皮神經(jīng)為軸心的深筋膜血管網(wǎng)、皮下血管網(wǎng)及真皮內(nèi)血管網(wǎng),其吻合最密集處位于小腿下2/3。鐘世鎮(zhèn)[1]報道了腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)血管與皮膚血供的關(guān)系及腓腸神經(jīng)的血供來源和分布形式。李暉等[2]通過尸體解剖觀察發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)周圍有數(shù)支恒定的小動脈存在,伴行在腓腸神經(jīng)的周圍,并且互相吻合,在發(fā)出營養(yǎng)神經(jīng)的血管同時,亦發(fā)出2～6支小分支,供應相應區(qū)域的皮膚,吻合點越同,分支越多。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管下段來源于腓動脈肌間隔穿支,沿途與周圍深筋膜內(nèi)眾處血管構(gòu)成廣泛吻合,平均發(fā)出7.5支筋膜皮動脈營養(yǎng)小腿后部皮膚[3]。皮瓣的靜脈回流可通過3種途徑來完成：(1)穿動脈的伴行靜脈。(2)深一淺靜脈干交通支。(3)蒂部側(cè)旁的淺一淺靜脈聯(lián)系。這些就構(gòu)成了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎(chǔ)。

3.2 皮瓣的切取范圍及應用范圍

皮瓣的切取范圍目前尚無定論,郭建欣等[4]報道切取皮瓣時遠端可達小腿近1/3中部,橫面偏離軸線3.0～6.5cm。而我們認為皮瓣的近端不超過小腿的中上1/3交界處是安全的,皮瓣旋轉(zhuǎn)點不低于外踝上7cm。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復小腿下段、足踝部皮膚缺損較為可靠,但必須注意皮瓣的長軸必須與皮神經(jīng)的走行方面一致,皮瓣不能切取過大,本組皮瓣均在10cm×12cm范圍內(nèi)。同時要注意皮瓣張力,旋轉(zhuǎn)角不宜過大,術(shù)中皮瓣血管網(wǎng)注意不應損傷等。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣,能為足踝部的摩擦受壓創(chuàng)面提供良好的覆蓋和感覺功能,解剖位置恒定,不犧牲肢體的主要動脈,操作簡單,定位、解剖及切取方便,不足之處是足底部外側(cè)部分區(qū)域感覺減退及有形成痛性神經(jīng)瘤的可能。

[1]鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長滿.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(1):37～39.

[2]李暉,王金平,薛宏斌.腓腸神經(jīng)血管皮瓣的解剖及臨床應用[J].解剖與臨床2003.8(4):198～200.

[3 覃松,余國榮,陳振光,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)蒂島狀皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2000,18(2):130～131.

[4]郭建興,王寶平,趙金亮,等.逆行及順行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2001,1：30～32.