陳琦軍

浙江省紹興市中醫(yī)院（紹興 312000）

《傷寒論》奠定了外感病辨證論治的基礎(chǔ)，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，而文中各篇標(biāo)題“辨某病脈證并治”，則是其辨證思路的概括體現(xiàn)，按“病—脈—證—治”層層深入，注重辨證的順序性，在臨床中有很高的實(shí)用價(jià)值。余研讀原文，深入體會(huì)其辨證論治的特色，有所心得，謹(jǐn)呈于后。

1 六經(jīng)為綱，以病為先

六經(jīng)主證體現(xiàn)了六經(jīng)病證最主要的特征。仲景首先根據(jù)對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)，按“六經(jīng)提綱”辨病，抓主證分為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。如“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”（第1條）、“陽明之為病，胃家實(shí)是也”（第180條）從整體上把握，以病為先，既有利于統(tǒng)帥凌亂的疾病癥狀，更有利于進(jìn)一步突出每一個(gè)證型特異性的主證。如太陽病，以發(fā)熱汗出惡風(fēng)為桂枝湯證，惡寒無汗、身痛氣喘為麻黃湯證；陽明病，有熱無積之無形實(shí)熱者為經(jīng)證，有熱有積之有形實(shí)熱者為腑證。

“六經(jīng)提綱”則昭示了六經(jīng)病證傳變的規(guī)律：太陽—陽明—少陽—太陰—少陰—厥陰。六經(jīng)病已辨，則對(duì)疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸有了一個(gè)整體的把握。三陽病多表現(xiàn)為正盛邪實(shí)，而三陰病則多表現(xiàn)為正衰邪盛。通過對(duì)人體正氣與邪氣力量的比較，預(yù)見疾病的傳變趨勢(shì)，或循經(jīng)傳、或越經(jīng)傳、或表里傳，指導(dǎo)臨床“治未病”，體現(xiàn)了辨病先于辨證的優(yōu)越性。這在急癥治療中有重要的指導(dǎo)意義。

2 以病析脈，以脈明證

在“六經(jīng)提綱”的指導(dǎo)下，仲景不但注重抓主證，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)脈的重要性，在《傷寒論》序言就中痛斥當(dāng)時(shí)醫(yī)家“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛”的陋習(xí)。在實(shí)踐中注重在辨病的前提下分析脈象，此有助于辨明相同脈象所蘊(yùn)含的不同病機(jī)，體現(xiàn)了辨病對(duì)辨脈的指導(dǎo)性。如緊脈，在太陽病的前提下，則可知其主寒，可辨為傷寒“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”（第3條）。在陽明病的前提下，則可知其有可能為正氣來復(fù)的表現(xiàn)，“陽明病，初欲食，小便反不利，大便自潤(rùn)，其人骨節(jié)疼痛，翕翕如有熱狀，庵然發(fā)狂，輒然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈”（第192條）。錢璜云：“邪在太陽，以浮為寒，浮緩為風(fēng)。在陽明，則緊為在里，浮為在表?！比缓筮M(jìn)一步深入辨脈以明證，辨脈以知預(yù)后。如“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者為不傳也”（第4條）。“太陽病十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯”（第37條）。如脈象從浮變沉，則提示病邪由表入里，趨于病重；而由沉轉(zhuǎn)浮，則提示病邪由里出表，為向愈的表現(xiàn)。

3 藥證相符，注重并治

在治療上，注重藥證相符，正氣邪氣一并治療。通過方劑的加減化裁，最大可能的符合病證的需要。如桂枝湯兼證的用方?！绊?xiàng)背強(qiáng)用桂枝加葛根湯，“喘家”用桂枝加厚樸杏子湯，“發(fā)汗，遂漏不止”用桂枝加附子湯。同時(shí)注重患者的體質(zhì)和正氣，如麻黃八禁。如體質(zhì)和正氣不允許，則保胃氣、存津液、扶陽氣、復(fù)正氣，改善其體質(zhì)，如“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”（第280條），以大黃、芍藥的減量運(yùn)用作為變通。如“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，急救其里，宜四逆湯”（第92條），或者變通治法，因人制宜。桂枝湯服法中強(qiáng)調(diào)須啜熱稀粥、溫覆以助藥力的方法，同樣體現(xiàn)了在祛邪氣時(shí)適當(dāng)扶正氣的思想，正氣邪氣一并治療。