任曉琳 曾新建 杜培靜

由于Holter ST段分析功能普遍應(yīng)用于尋找胸痛的病因及鑒別診斷；無癥狀性心肌缺血的診斷；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的預(yù)后判斷及臨床療效評(píng)價(jià)，而這一切都是通過對(duì)ST段的分析進(jìn)行診斷。Holter診斷心肌缺血依賴于ST段移位的精確定量分析，因此對(duì)下列影響ST段記錄及分析精確度的一些因素應(yīng)予特別重視。

1 影響ST段記錄精確度的因素

1.1 導(dǎo)聯(lián)的選擇

三通道Holter記錄儀Cmv1顯示P波明顯，適合于對(duì)室上性心律失常的分析；Cmv5對(duì)左室前壁引起的缺血性ST段下移較敏感；Csavf對(duì)下壁心肌缺血敏感性高；Holter監(jiān)測(cè)對(duì)左室下壁的缺血性ST段改變敏感性較低。

1.2 體位的改變

體位的改變是引起ST段改變非常常見的干擾因素。體位的改變可引起ST段抬高、下降或混合，有時(shí)受影響導(dǎo)聯(lián)的R波或R波振幅也同時(shí)改變。因此在進(jìn)行Holter監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)對(duì)體位的改變做詳細(xì)的活動(dòng)日志。Holter監(jiān)測(cè)開始前進(jìn)行不同體位的心電圖預(yù)檢查，有助于檢測(cè)最終結(jié)果的比較和核對(duì)。如ST段降低前10個(gè)R波的平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波20%時(shí)，則不考慮病理性改變，可能由體位改變所致；突然出現(xiàn)的ST段下斜性下移，可能屬偽差或體位改變；伴隨QT降低的ST段下移也不考慮病理性改變，常由心動(dòng)過速所致[1]。

2 影響ST段分析精確度的因素

2.1 血性ST段抬高的分析

在分析缺血性ST段抬高時(shí)，應(yīng)注意與非缺血性ST段抬高的情形相鑒別：迷走神經(jīng)張力增高所致的ST段抬高呈上斜型抬高，且伴有T波振幅增高，心律越慢ST段抬高越明顯；早期復(fù)極綜合征多見于青年人，ST段自J點(diǎn)處凹面向上抬高，并伴有QRS波終末部出現(xiàn)明顯J波及T 波高聳，且形態(tài)持續(xù)多年不變；心肌炎、心包炎引起的ST段抬高形態(tài)呈凹面向上抬高且持續(xù)時(shí)間長。而由冠狀A(yù)痙攣引起的變異性心絞痛發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)的缺血性ST段抬高常呈單相曲線形態(tài)，持續(xù)時(shí)間短且呈動(dòng)態(tài)變化。在出現(xiàn)缺血性ST段抬高前多先出現(xiàn)T波高尖，而在痙攣缺血發(fā)作輕微時(shí)，有時(shí)可僅有T波高尖。如原有T波倒置者痙攣缺血發(fā)作時(shí)，可表現(xiàn)為倒置減輕或直立[2]。

2.2 缺血性ST段壓低的分析

自主神經(jīng)功能紊亂所致的ST段降低多見于女青年，ST段降低在0.05mV左右且T波多低平；左室肥大引起的ST段降低表現(xiàn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段持續(xù)下降，T波低平或負(fù)正雙相；洋地黃引起的ST段降低表現(xiàn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈魚鉤狀下降，T波低平或負(fù)正雙相。Holter監(jiān)測(cè)心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：ST段水平或下斜性下移≥1mm，持續(xù)時(shí)間≥1min，兩次缺血發(fā)作間隔時(shí)間≥1min。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病疾病特點(diǎn)就是引起心絞痛，但臨床約有半數(shù)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者發(fā)生無痛性心肌缺血（SMI）[3]。心絞痛發(fā)作時(shí)缺血區(qū)ST段下移，T波低平、雙相或倒置，癥狀緩解后ST段逐漸恢復(fù)正常。有資料顯示，Holter對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病做24h監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在所有的ST段下移1mm以上的缺血發(fā)作中，SMI發(fā)作與心絞痛發(fā)作比是3～4∶1，SMI發(fā)作的第一高峰時(shí)間是7～11時(shí)，第二高峰時(shí)間是17～21時(shí)。

總之，引起Holter監(jiān)測(cè)ST段變化的因素很多，在進(jìn)行Holter的ST段分析時(shí)，必須結(jié)合臨床癥狀、病史、用藥情況及其他輔助檢查，對(duì)照監(jiān)測(cè)日志中對(duì)癥狀發(fā)作及體位變化時(shí)間的記錄進(jìn)行全面的考慮以作出正確的判斷。

參考資料

[1]張兆國.心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)[J].臨床心電學(xué)雜志,2003,12(1):3.

[2]郭靜萱.冠狀A(yù) 痙攣的動(dòng)態(tài)心電圖診斷[J].臨床心電學(xué)雜志,2003,12(1):8.

[3]鄧玉蓮.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)SMI的評(píng)價(jià)[J].臨床心電學(xué)雜志,2003,12(1):10.