董 晶 徐永昌 曹建國 金 杰 劉慧如 錢海峰 馮志偉

鼻咽纖維血管瘤臨床表現(xiàn)為反復(fù)鼻腔大出血、鼻塞等癥狀，手術(shù)切除腫瘤仍是目前主要的治療方法。由于腫瘤血管豐富，術(shù)中出血量大，增加了手術(shù)難度。隨著數(shù)字減影血管造影栓塞（DSA）新技術(shù)的應(yīng)用，為減少鼻咽纖維血管瘤術(shù)中出血提供了新的方法。本文報道1例DSA輔助下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性，年齡24歲。反復(fù)左側(cè)鼻塞、涕中帶血3個月，擬“鼻咽纖維血管瘤”收住入院。入院檢查左鼻后孔見表面光滑粉紅色新生物，間接鼻咽鏡檢查鼻咽部見一約2cm×2cm大小粉紅色新生物，表面光滑。鼻咽部增強(qiáng)CT：左后鼻孔、鼻咽部左側(cè)頂部見軟組織樣密度增高影，密度均等，大小約2.7cm×2.7cm，部分突入左側(cè)蝶竇腔內(nèi)，增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯。骨窗示：蝶竇左下壁骨質(zhì)缺損，診斷鼻咽部新生物，部分突入蝶竇腔，考慮鼻咽纖維血管瘤。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前2d行DSA超選擇血管栓塞介入放射診斷治療。按照Seldinger方法，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，分別行雙側(cè)頸外、內(nèi)動脈及椎動脈造影，了解腫瘤責(zé)任供血血管，有無顱內(nèi)外危險吻合支。造影顯示上頜動脈參與鼻咽纖維血管瘤的血供及血管分布和瘤體對比劑染色。明確腫瘤血管分布后實施明膠海綿顆粒栓塞，待栓塞劑在被栓塞血管內(nèi)流速明顯減慢或出現(xiàn)停滯現(xiàn)象后停止推注，透視監(jiān)視下緩慢栓塞至供血動脈消失。

1.3 手術(shù)方法

全麻插管手術(shù)，腎上腺素生理鹽水紗條鼻腔收斂10min，雙側(cè)鼻腔插入導(dǎo)尿管拉起軟腭暴露鼻咽腔，置David張口器，鼻內(nèi)鏡下剝離子沿腫瘤邊緣剝離，逐塊剝離切除腫瘤組織，術(shù)畢鼻咽腔填塞紗球壓迫止血，術(shù)中出血約700mL，未輸血。

2 結(jié) 果

術(shù)后5d抽除鼻咽部填塞物，運用抗生素1周預(yù)防感染，鼻腔滴1%呋麻滴鼻劑和復(fù)方樟腦薄荷滴鼻劑，術(shù)后2周復(fù)查鼻咽鏡檢查，見鼻咽部光滑，未見殘余瘤體。術(shù)后病理報告：鼻咽部纖維血管瘤。術(shù)后3周復(fù)查副鼻竇CT：左鼻咽纖維血管瘤術(shù)后改變，左側(cè)上頜竇、篩竇、碟竇密度增高，與術(shù)前CT片比較鼻咽部未見占位病灶。

3 討 論

鼻咽纖維血管瘤富含擴(kuò)張血管，且血管壁薄無彈力纖維缺乏收縮能力，故受到損傷后易發(fā)生大出血。探尋一種有效控制術(shù)中出血量的方法對保證手術(shù)安全徹底有積極臨床意義。

介入放射學(xué)主要特點是在影像引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺插管進(jìn)行血管造影檢查，同時可進(jìn)行超選擇性血管栓塞或藥物灌注治療。傳統(tǒng)經(jīng)硬腭鼻咽纖維血管瘤切除手術(shù)平均出血量達(dá)1500～2500mL。Topi等[1]報道5例行術(shù)前栓塞者術(shù)中平均出血量為510mL，非栓塞組術(shù)中平均出血量達(dá)1510mL，Roberson等[2]首先提出鼻咽纖維血管瘤術(shù)前栓塞是一種有效的輔助性和姑息性治療手段。鼻咽纖維血管瘤供血常以頸外動脈的頜內(nèi)支和（或）咽升動脈為主，隨著瘤體侵犯區(qū)域的擴(kuò)大，顳淺動脈、面動脈及少數(shù)頸內(nèi)動脈分支也可參加供血，參與供血動脈越多說明瘤體侵犯范圍越廣。腫瘤造影主要表現(xiàn)為供血動脈輕度增粗，實質(zhì)期呈密實或不均勻片狀腫瘤染色，栓塞成功后造影腫瘤染色消失，靶血管閉塞。栓塞劑包括明膠海綿、PVA顆粒、彈簧圈等，明膠海綿對血管刺激性少，為血管末稍栓塞劑，可栓塞細(xì)小毛細(xì)血管，是術(shù)前施行鼻咽纖維血管瘤常用栓塞劑，由于明膠海綿可吸收性，其栓塞屬于暫時栓塞，7d后明膠海綿開始吸收，故一般在栓塞后1～5d進(jìn)行手術(shù)。

鼻咽纖維血管瘤術(shù)前栓塞術(shù)使瘤體血供減少，可最大程度減少術(shù)中出血。DSA栓塞的主要并發(fā)癥為誤栓頸內(nèi)動脈而致腦梗死、偏癱等，術(shù)中高質(zhì)量DSA清晰圖像，熟悉頭頸部血供特點和熟練操作技巧是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]Topi MJ,Jukka P,Tapai A,et al. Value of preoperation embolization in surgery for nasopharyngeal fibroangioma[J].J Laryngol Otol,1993,107(6):514-521.

[2]Roberson GH,Biller H,Sessions DG,et al. Presurgical internal maxillary artery embolization in juvenile fibroangioma[J].Laryngoscope,1972,82(8):1524-1532.