寧夏石嘴山第一人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 750001

胎盤早剝是婦產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，妊娠晚期出血的主要原因之一。胎盤早剝起病急，進(jìn)展快，常因并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎衰竭、死胎、子宮卒中等并發(fā)癥而嚴(yán)重威脅著母嬰生命。我院婦產(chǎn)科自2007年5月—2009年4月共收治胎盤早剝患者18例。通過觀察現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

13例中，妊高癥7例，妊娠合并糖尿病5例，胎膜早破3例，雙胎妊娠2例，妊娠合并腎病1例，最大年齡38歲，最小年齡21歲，平均年齡27。

2 護(hù)理

2.1 做好孕期保健，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查積極預(yù)防與治療妊高癥

對于合并高血壓、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理，加強(qiáng)圍產(chǎn)期健康知識宣傳。使孕婦認(rèn)識到高危妊娠的危害性，妊娠晚期避免腹部外傷及仰臥。積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理是預(yù)防胎盤早剝的關(guān)鍵。

2.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的征象，重視高危因素

對于合并妊娠高血壓疾病、糖尿病、胎膜早破、等孕婦應(yīng)警惕胎盤早剝的發(fā)生。胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟降。出現(xiàn)腹痛、腹脹子宮張力增高或陰道流血應(yīng)及時(shí)行B超檢查..密切觀察陰道流血情況，隨時(shí)監(jiān)測宮底高度，注意有無不協(xié)調(diào)高張性宮縮，注意觀察胎心動的變化及羊水性狀，配合醫(yī)生及時(shí)送檢血凝、DIC、以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的早期征象，為搶救贏得時(shí)機(jī)。

3 心理護(hù)理

重視胎盤早剝患者多數(shù)起病急、發(fā)展快、對母嬰危害大，確診胎盤早剝，搶救時(shí)必須沉著鎮(zhèn)定，與家屬做好溝通，緩解病人的焦慮恐懼心理。

4 重度胎盤早剝的搶救

重度胎盤早剝以內(nèi)出血為主，胎盤早剝面超過胎盤1∕3。同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高癥。主要癥狀為突發(fā)性的持續(xù)性腹痛或腰酸、腰痛，其疼痛程度因剝離面積大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈細(xì)速及血壓下降等征象?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查:觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤其以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大。且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高壓痛也更明顯。偶見宮縮，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的二分之一，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，嚴(yán)重型患者的胎心多已消失。處理措施:(1)一旦確診為胎盤早剝或高度懷疑胎盤早剝的發(fā)生時(shí)立即吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，左側(cè)臥位，休克患者迅速建立兩條靜脈通道，選用留置針。及時(shí)送檢血常規(guī)和DIC，做好交叉配血，以維持有效循環(huán)，糾正休克。(2)觀察病情變化:嚴(yán)密監(jiān)測神志、面色、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化;注意觀察腹痛的性質(zhì)、宮底高度、子宮張力、胎心、胎動，判斷子宮出血情況及母嬰，準(zhǔn)確記錄出入量，注意陰道流血量、性質(zhì)。及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。一切檢查及護(hù)理操作均應(yīng)輕柔，盡量減少增加腹壓的動作。協(xié)助醫(yī)生做好產(chǎn)科處理。一旦確確診，應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備，迅速終止妊娠。

5 及時(shí)終止妊娠

一旦確診重度胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。

5.1 陰道分娩以顯性出血為主，宮口以開大，經(jīng)產(chǎn)婦估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮縮及陰道出血情況，用電子監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)胎心音變化。早期發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。

5.2 剖宮產(chǎn)

重型胎盤早剝特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間結(jié)束分娩者:輕型胎盤早剝出現(xiàn)胎兒珺破征象，需搶救胎兒者:重型胎盤早剝:產(chǎn)婦病情惡化，胎兒以死，不能立即分娩者:破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后立即予縮宮素并按摩子宮，宮縮良好可控制出血，若發(fā)現(xiàn)為子宮卒中，在胎兒取出后子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)宮縮奏效，若不奏效可行動脈上行支結(jié)扎，多能止血而保留子宮。若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。

6 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

胎盤早剝常見的并發(fā)癥有產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎衰、DIC等。胎盤早剝患者護(hù)理，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，腹部切口持續(xù)加壓砂袋，以減少出血。若胎盤娩出后出現(xiàn)陰道流血不止，無血凝塊血小板進(jìn)行性下降等DIC早期征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合搶救，立即給氧氣吸入、保暖，迅速建立兩條靜脈通道，迅速輸血輸液。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神智、血壓、脈搏、呼吸血氧飽和度的變化，若發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，子宮軟，提示宮縮乏力，立即使用縮宮素及米索前列醇，并按摩子宮，若產(chǎn)婦表現(xiàn)口渴，收縮壓＜9ommHg或脈壓﹤30mmHg，脈搏細(xì)弱﹥100次∕分，尿量﹤30ml∕小時(shí)，皮膚濕冷，發(fā)紺，應(yīng)備好搶救藥品，配合醫(yī)生全力搶救。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是每小時(shí)尿量，密切觀察尿量變化，預(yù)防腎衰的發(fā)生。

1.樂杰主編.《婦產(chǎn)科學(xué)》第5版北京:人民衛(wèi)生出版社2001.139

2.《中國婦幼》2005.第10期

3.盧開珠.廖永蓮.《邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)》2004.第5期