李海麗 催秀娟

1.河南省鶴壁市第一人民醫(yī)院山城區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，河南 鶴壁 456250;2.河南省鶴壁市第二人民醫(yī)院供應(yīng)室，河南 鶴壁 456250

持續(xù)植物狀態(tài) (persistent vegetative state，PVS)，俗稱植物人，并不是一種罕見病，在神經(jīng)科?？梢砸姷?，是腦卒中后一種特殊的意識狀態(tài)。其預(yù)后差，多死于并發(fā)癥［1］。近年來，我院對P VS的治療有許多新的突破，護(hù)理加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防，部分PVS患者預(yù)后較滿意。我院自2003年2月～2008年10月，對9例腦卒中植物生存狀態(tài)患者進(jìn)行了回歸家庭的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，收到了良好效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

9例均做頭顱CT或MRI后，經(jīng)臨床確診的住院患者，男6例，女3例，年齡 36—76歲 ，平均 64歲 。工人 3例，教師1例，農(nóng)民5例。大專文化2例，高中1例，初中2例，文盲4例。住院時間最短62天，最長240天，平均100±20天。病因:一氧化碳中毒腦病2例，反復(fù)2次高血壓性腦出血2例，腦干梗死2例，雙側(cè)皮質(zhì)下大面積梗死2例，腦外傷術(shù)后1例。并嚴(yán)重肺部感染3例，營養(yǎng)不良6例，多器官功能衰竭3例。臨床分型:按病程長短分Ⅲ型:1月之內(nèi)稱植物生存狀態(tài)3例;3個月一1年以內(nèi)稱持續(xù)植物生存狀態(tài) 5例;1年以上稱永久性植物生存狀態(tài)1例。

2 護(hù)理體會

2.1 出院前的護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作 對家屬交代做到勤翻身、勤按摩、勤交流。預(yù)防肺部感染、下肢靜脈血栓的形成和壓瘡的發(fā)生。不論患者有無反應(yīng)，均要與患者進(jìn)行語言性溝通和非語言性溝通，對提高患者神經(jīng)系統(tǒng)的高級活動有著重要作用。

2.1.2 心理準(zhǔn)備 患者經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后，雖然意識障礙，但病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療和家庭護(hù)理，于是在醫(yī)生與我們共同配合下，開始做患者家屬的思想工作。我們了解到家屬有讓患者回家的想法，他們也非常關(guān)心患者，但擔(dān)心患者在家中得不到很好地照顧，以至于不能很好地康復(fù)，甚至使病情加重。于是我們給患者家屬進(jìn)行宣傳，使他們認(rèn)識到回家后科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療處置是可以使患者長期生活在家中的，我們給予技術(shù)指導(dǎo)和家庭訪視，使他們對患者回家充滿信心。

2.1.3 家庭環(huán)境 在患者出院之前，我們幫助家屬為患者布置便于護(hù)理和生活的空間，患者的房間盡量朝南，陽光充足，溫濕度適宜，床頭置彩燈，環(huán)境中增添明亮的圖片、招貼畫和熟悉的照片，墻上掛醒目的鐘，根據(jù)患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況選擇多功能調(diào)節(jié)床或加寬普通床20～30cm，患者的床靠墻。準(zhǔn)備鼻飼用的飯罐及用具;準(zhǔn)備由于患者臥床需要保護(hù)皮膚用的氣墊床及50%酒精。

2.1.4 相關(guān)護(hù)理知識及技能的培訓(xùn) 講解示范皮膚護(hù)理常規(guī)及翻身技巧，指導(dǎo)實際操作;教會正確測血壓;教會口腔護(hù)理、尿管護(hù)理;教會配制勻漿及鼻飼的方法;講授回家后康復(fù)鍛煉的方法和步驟，并指導(dǎo)照顧技巧，包括生活方式、個人衛(wèi)生、合理用藥及如何識別疾病的危險信號等。

2.1.5 幫助家屬制訂家庭護(hù)理計劃 鼻飼每日6～8次(之前回抽有無胃液)，口腔護(hù)理，2次/d，每日用0.15%碘伏擦拭尿道口2次，尿袋每周更換2次。讓陪護(hù)者知道皮膚護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，主要內(nèi)容為:患者臥床時每2h翻身1次，長時間坐位時每15～30min除壓15s;用50%酒精按摩骨隆突起部位，床上擦浴，并及時更換污染的床單、被服:加強(qiáng)營養(yǎng)。每周為患者修剪指、趾甲1次，眼瞼不能閉合者，每日輕輕背摩雙側(cè)眼瞼及眼周皮膚2～3次，雙眼涂抗生素眼膏用生理鹽水濕紗布覆蓋。根據(jù)具體情況制訂相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃。

2.2 出院后隨診與護(hù)理

2.2.1 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 保持室內(nèi)空氣新鮮流通，減少探望，注意保暖，定時翻身拍背，正確喂食體位以預(yù)防肺部感染;加強(qiáng)營養(yǎng)及良好的皮膚護(hù)理，可有效預(yù)防褥瘡的發(fā)生:做好會陰護(hù)理，可減少泌尿系感染;保持各關(guān)節(jié)處于功能位，正確的床上運(yùn)動可以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松和骨折;病人皮膚感覺低下，進(jìn)行保暖護(hù)理時注意防止?fàn)C傷;加用床欄，防墜床［2］。

2.2.2 家庭支持性康復(fù) 家庭的支持對于PVS患者生存狀態(tài)的改善具有他人不可替代的作用?；颊呤煜さ挠H人每日陪伴，進(jìn)行強(qiáng)制交流，有助于促進(jìn)患者皮層與皮層下的聯(lián)系。讓患者聽往日喜愛的廣播節(jié)目、音樂、歌曲，每次30～60min。每天給患者撫摸全身肌膚10～20次，用活絡(luò)藥酒摸摩肢體，1～2次/d，摸摩可刺激肢體，增加血液循環(huán)。安排適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，接觸環(huán)境及大自然。

2.2.3 肢體并發(fā)癥 PVS患者由于長期臥床，肢體固定不動，使關(guān)節(jié)維持某一姿勢時間太長，引起關(guān)節(jié)攣縮和僵硬，常見有垂足、垂腕、髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮、髖部外旋等。預(yù)防措施:隨時保持良肢位，經(jīng)常更換體位，正確的臥位姿勢與經(jīng)常更換體位必須結(jié)合進(jìn)行;全范圍關(guān)節(jié)被動運(yùn)動:每日對全身關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動訓(xùn)練，對于要活動的關(guān)節(jié)，固定近端的肢體，支持肢體的遠(yuǎn)端，使其活動充分。

2.2.4 促進(jìn)排泄功能的恢復(fù) 長期留置尿管不僅容易發(fā)生尿路感染，而且會使患者的排尿功能發(fā)生永久性障礙。因此，留置尿管每3～4 h放1次尿，并按摩下腹部，排盡殘尿，力爭盡快撤掉尿管。PVS患者由于進(jìn)食太少或長期臥床等原因，患者極易發(fā)生便秘，對于便秘患者，每日順時針背摩腹部2～3次，10～15min/次，并隔日給予開塞露2只通便，以促使患者形成一定的排便規(guī)律，經(jīng)過1～2個月的排便護(hù)理，小部分患者可不依賴緩瀉劑2～3d排便1次，部分患者需間斷使用緩瀉劑。

2.2.5 觀察病情作好家庭康復(fù)護(hù)理記錄 家屬和保姆學(xué)會簡單的觀察病情方法，每日測1次血壓、體溫、脈搏、呼吸，保持血壓穩(wěn)定，如發(fā)現(xiàn)血壓過高或過低及時與我們聯(lián)系，并做好飲食、運(yùn)動、病情等相關(guān)記錄并交接班。

2.2.6 定期訪視和電話幫助 家屬與我們保持聯(lián)系，有問題及時詢問。當(dāng)護(hù)士不能家訪時，用電話給予指導(dǎo)。當(dāng)患者需要靜脈輸液時，我們派護(hù)士用業(yè)余時間為患者輸液。護(hù)士每個月定期為患者更換胃管1次，同時檢查硅膠氣囊導(dǎo)尿管是否通暢。2周給予膀胱沖洗1次，檢查家屬是否按制訂的家庭護(hù)理計劃去實施。經(jīng)常囑咐家屬按時給患者服藥，強(qiáng)調(diào)不能自行調(diào)整藥物劑量或停用。并積極與社區(qū)保持聯(lián)系，并將病情及在醫(yī)院的治療與護(hù)理詳細(xì)說明，使整體護(hù)理能連續(xù)。

3 小結(jié)

通過以上一系列的護(hù)理措施，本組患者1例再次發(fā)生腦出血而死亡，余8例病情平穩(wěn)，沒發(fā)生褥瘡，2例患者拔除了胃管改由口腔進(jìn)食流質(zhì)，1例患者意識恢復(fù)，脫離了植物狀態(tài)，無一例患者出現(xiàn)肺部感染，無廢用性肌萎縮和骨折等并發(fā)癥出現(xiàn)，通過對 PV S患者家庭康復(fù)護(hù)理的觀察，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過這一途徑能有效提高在家庭的PVS患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥。

［1］鄭佳.顱腦損傷后植物狀態(tài)患者康復(fù)治療與護(hù)理 ［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，1:128－129.

［2］趙雪平，張衛(wèi)紅，周策.持續(xù)性植物狀態(tài)患者的康復(fù)護(hù)理 ［J］.河北醫(yī)藥，2007，29(1):89－90.