陳 潔 趙美紅 李 慧 徐婷婷

介入治療心血管疾病由于其具有創(chuàng)傷小、病人痛苦少、診斷明確、治療效果好的特點(diǎn)，目前已成為治療冠心病的主要手段之一。

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂后血栓形成中斷冠脈血流所致，其死亡率較高。如能早期恢復(fù)冠脈再灌注是提高AMI的治愈率和降低病死率的關(guān)鍵[1]。急診“經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)”（PTCA）和支架置入術(shù)治療AMI時(shí)冠脈再通率高，血流改善好，大大降低了AMI患者的病死率[2]。但作為有一定危險(xiǎn)的侵入性診斷和治療，如何改進(jìn)護(hù)理工作降低急診PTCA及支架術(shù)后并發(fā)癥，最大限度地減輕患者術(shù)后痛苦就顯得尤為重要。

1 臨床資料

我科自2005年1月－2008年8月，共對(duì)80例符合世界衛(wèi)生組織（WHO）急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院病人實(shí)施PTCA及支架置入術(shù)。其中男性60例，女性20例，年齡38～82歲冠狀動(dòng)脈造影示單支病變55例，兩支及三支以上25例，有5年以上吸煙史者40例，高血壓病史30例，糖尿病史20例，高血脂患者15例，術(shù)后住院6～15 d，平均為9 d。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

合理施行心理護(hù)理，盡量滿足病人的正常需要。一般經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的病人術(shù)后需平臥、制動(dòng)，由平車推回病室，要幾人合力才能將病人保持平直身體抬回病房，這一過(guò)程看似簡(jiǎn)單，實(shí)際上已經(jīng)加重了患者的思想負(fù)擔(dān)和恐懼心理。我們根據(jù)患者的年齡、文化層次的高低及心理素質(zhì)的不同，采取不同的方式方法，用通俗易懂的語(yǔ)言做好解釋工作，告訴其術(shù)后注意事項(xiàng)及良好的愈后，并列舉同類手術(shù)的成功率或身邊的實(shí)例，幫助患者消除焦慮緊張及不安心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并取得家屬的合作，避免刺激性語(yǔ)言，對(duì)精神過(guò)度緊張者可應(yīng)用適量的鎮(zhèn)靜劑，避免因精神緊張，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，致血栓形成或血管閉塞，使其以良好的心態(tài)積極配合治療，以達(dá)到預(yù)期效果。

2.2 低血壓的預(yù)防及護(hù)理

本組患者中有5例(6.2%)在術(shù)后1h因血容量不足引起低血壓，經(jīng)加快輸液速度、補(bǔ)充血容量、適當(dāng)應(yīng)用升壓藥后緩解，因此術(shù)后患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密觀察血壓變化，進(jìn)行持續(xù)心電，血壓的監(jiān)護(hù)，每30 min記錄心率，血壓1次，待血壓平穩(wěn)后每1h監(jiān)測(cè)記錄1次，以便根據(jù)病人的血壓情況及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的劑量及輸液速度。將收縮壓<80 mmHg或舒張壓<60 mmHg視為低血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓降低密切注意患者神志、意識(shí)及伴隨癥狀，并給予積極的對(duì)癥治療。

2.3 出血的預(yù)防及護(hù)理

由于PTCA及支架術(shù)操作是在肝素化下進(jìn)行的，并且PTCA及支架術(shù)后仍需用肝素繼續(xù)抗凝治療，故在術(shù)后6～12 h可增加局部及全身出血的危險(xiǎn)。王麗姿等[3]研究表明，冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架術(shù)后出血原因多為以下幾種：①高齡患者；②高血壓；③拔管時(shí)壓迫手法不當(dāng)；④肢體過(guò)早活動(dòng)。故護(hù)士應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性地觀察病情，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的第一手資料，以便盡早找到出血原因，針對(duì)性的進(jìn)行處理。

2.3.1 術(shù)后病人應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)，并向患者反復(fù)解釋其意義和重要性，以免其擅自移動(dòng)肢體；檢查傷口有無(wú)出血，鞘管有無(wú)移動(dòng)或脫落，同時(shí)告知患者如穿刺處有異樣感，疼痛加重或熱感增強(qiáng)等情況，立即通知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血或局部血腫；如有出血，可用手指用力壓迫穿刺點(diǎn)上方1～2 cm處，直至止血后重新包扎；注意遠(yuǎn)端肢體供血情況，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙下肢皮膚顏色、溫度等，以防加壓過(guò)大，引起動(dòng)脈血栓形成；各班護(hù)士將觀察傷口和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況進(jìn)行床頭交接并記錄，同時(shí)除觀察傷口敷料外，還應(yīng)掀開(kāi)病人衣物，充分暴露傷口周圍，以便察看大腿內(nèi)側(cè)有無(wú)血液或血跡。

2.3.2 觀察皮膚粘膜有無(wú)瘀斑、皮下血腫，有無(wú)咯血、血尿及便血等情況，本組患者僅有1例于術(shù)后10 h出現(xiàn)齒齦出血，立即停用抗凝藥物，并囑咐病人避免刷牙給予口腔護(hù)理，0.2%呋喃西林液含漱。在靜脈穿刺時(shí)，盡量使用留置針，以免因反復(fù)穿刺造成皮下瘀血。

2.4 體位與飲食

患者術(shù)后通常的體位是平臥24 h，同時(shí)保持術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)12 h。此體位常導(dǎo)致患者腰酸背痛、周身不適、排尿困難，楊省利等[4]研究認(rèn)為早期改變臥位與局部出血無(wú)關(guān)。我們對(duì)本組50例患者于術(shù)后4～6 h由醫(yī)護(hù)人員用手協(xié)助按壓穿刺部位，根據(jù)需要給病人采取坐位或半臥位，以方便患者排尿、排便，減少了痛苦，既增加了患者的舒適度，又減少了護(hù)理工作量，50例患者中無(wú)1例發(fā)生局部出血。我們認(rèn)為此法安全可行，但必須以有效的壓迫止血與加壓包扎為前提，飲食方面應(yīng)予以低鹽、低脂，少量多餐，進(jìn)食不可過(guò)飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。

2.5 拔管綜合征的預(yù)防及護(hù)理

拔管綜合癥是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后3～4 h測(cè)定ACT，如果其小于150 s，即可拔除動(dòng)脈內(nèi)鞘管，拔管前先建立一個(gè)良好的靜脈通道，備好急救藥品及用物，拔管時(shí)采用分段減壓方法壓迫止血[5]，對(duì)緊張、傷口劇痛的患者，給予心理疏導(dǎo)，使其身心放松，同時(shí)在傷口處皮下注射利多卡因25～50 mg，以減少疼痛，拔管后局部按壓至少15 min，同時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及術(shù)側(cè)肢體溫度、色澤，通常情況下病人皮膚色澤可輕微變白，溫度較術(shù)側(cè)略低，停止加壓后即可緩解，若停止加壓后上述癥狀仍無(wú)改善則應(yīng)考慮術(shù)側(cè)是否有動(dòng)脈閉塞。傷口包扎時(shí)宜采用繃帶“8”字法，并用1.5 kg沙袋壓迫穿刺部位6～8 h。本組病例只有2例發(fā)生拔管后皮下血腫，用注射器抽吸血腫處的瘀血，并給予局部冷敷40～60 min，3 d后局部血腫減輕。

2.6 急性血管閉塞的觀察與護(hù)理

急性血管閉塞大多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)的變化，有無(wú)心絞痛或心肌梗死癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀及ST段和T波呈缺血性改變，立即通知醫(yī)生，考慮為急性冠狀動(dòng)脈痙攣，血栓形成，血管再次閉塞，做好解痙、溶栓等準(zhǔn)備工作，必要時(shí)再次行PTCA。本組患者中1例于術(shù)后12 h發(fā)生血管閉塞，再次行PTCA預(yù)后尚好。

3 家庭護(hù)理

患者出院時(shí)護(hù)士要做好抗凝藥物使用的指導(dǎo)，防止感冒，過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)，以免誘發(fā)心絞痛，改善飲食結(jié)構(gòu)，予以低鹽、低脂飲食，戒煙、限酒，血脂、血壓、血糖控制在正常范圍。定期隨診，支架術(shù)后半年做冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，了解血管再通情況，以提高病人的生活質(zhì)量。

4 護(hù)理效果

80例AMI接受介入治療術(shù)后患者，出現(xiàn)穿刺部位血腫2例，齒齦出血1例，術(shù)后低血壓5例，急性血管閉塞再次行PTCA 1例，9例患者經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥處理，預(yù)后尚好，其余患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，獲得滿意療效。

5 討論

AMI行PTCA及支架置入術(shù)通常可獲得較高的冠脈開(kāi)通率，明顯減少或消除再閉塞及缺血發(fā)作，并避免溶栓導(dǎo)致腦出血并發(fā)癥。術(shù)后冠脈殘余狹窄幾乎消失，住院期和遠(yuǎn)期心臟事件明顯減低，術(shù)后實(shí)施科學(xué)的護(hù)理，是改善病人預(yù)后提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。當(dāng)前亟待探討的課題就是介入治療術(shù)后患者舒適的護(hù)理模式，我們?cè)谂R床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，以往術(shù)后病人平臥體位常使患者煩躁不安，難以入睡，還可導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成，在本次研究中對(duì)其中50例患者術(shù)后4～6 h由護(hù)士協(xié)助采取坐位或半臥位，既方便了患者進(jìn)食，有利于水及營(yíng)養(yǎng)素的及時(shí)補(bǔ)充，又有利于排尿、排便，減輕了患者痛苦，提高了術(shù)后舒適度和自護(hù)能力，縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用，在避免穿刺點(diǎn)出血的情況下，早期進(jìn)行活動(dòng)可減少下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率，減輕病人術(shù)后不適癥狀及心理壓力，臨床值得推廣。

術(shù)后病人生命體征的監(jiān)測(cè)和對(duì)穿刺部位的觀察是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，掌握各種常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)和抗凝藥物的應(yīng)用，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的頻發(fā)早搏、室速、室顫，房室傳導(dǎo)阻滯及心肌缺血的改變，做到有針對(duì)性、有目的的進(jìn)行觀察和護(hù)理，真正落實(shí)以病人為中心的整體護(hù)理，不斷提高對(duì)個(gè)體病人的護(hù)理能力，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而使病人早日恢復(fù)健康。

[1]徐克，鄒英華，歐陽(yáng)墉.管腔內(nèi)支架治療學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2004:321.

[2]汪小華，惠杰.心血管護(hù)理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2004:353－358.

[3]王麗姿，李亞潔.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架術(shù)的重度股動(dòng)脈出血的相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理學(xué)雜志，2003,38(11):17.

[4]楊省利，郭新紅.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后臥位與臥床時(shí)間研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2003,38(10):811—812.

[5]楊省利.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架患者術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2000,35(2):82—84.

[6]袁亞娟,周惠芬,何國(guó)平.急性心肌梗死行急診介入治療的術(shù)中配合[J].現(xiàn)代護(hù)理，2004(6):62.